失眠的科学治疗：药物治疗 心理行为治疗 物理治疗

在快节奏的现代生活中，失眠已成为困扰众多人群的普遍问题。失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）睡眠质量感到不满意，并且影响日间功能或引起躯体不适的一种主观体验。

长期失眠会影响个体的正常生活和工作，增加罹患各种健康问题的风险。引起的日间功能障碍主要包括疲劳、情绪低落或易激惹、躯体不适、认知障碍、焦虑情绪等。那么，如何有效缓解失眠，重拾良好睡眠呢？

失眠的总体目标和干预策略

改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间。

防止短期失眠转化成慢性失眠。

减少与失眠相关的躯体症状或与精神疾病共病的风险。

恢复日间社会功能，提高生活质量。

尽可能避免包括药物在内的各种干预方式带来的负面效应。

失眠的药物治疗

1、苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs）：苯二氮䓬类药物（BZDs），如三唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮等。非苯二氮䓬类药物（non-BZDs），如扎来普隆、唑吡坦、右佐匹克隆及佐匹克隆等。新型苯二氮䓬受体激动剂，如地达西尼等。

2、双食欲素受体拮抗剂：如苏沃雷生、莱博雷生、达利雷生等。

3、褪黑素和褪黑素受体激动剂：如褪黑素缓释片；雷美替胺、特斯美尔通等。

4、抗组胺H1受体药物：如多西拉敏、苯海拉明等。

5、具有镇静作用的抗抑郁药物：如多塞平、曲唑酮等。

6、具有镇静作用的抗精神病药：如喹硫平（首选）、奥氮平、氯氮平等。

指南推荐的用药策略如下[1]

①首选non-BZDs/新型BZRAs，若无效或无法依从，则换用另一种non-BZDs或褪黑素受体激动剂。②首选双食欲素受体拮抗剂，因其非成瘾性，已成为新靶点药物。③添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者。④对长期应用BZRAs的慢性失眠患者，至少每4周进行1次临床评估。

失眠的心理行为治疗

广义上是指心理-认知-行为治疗模式，本质是改变患者的信念系统。CBT-I（失眠的认知行为疗法）是临床指南推荐一线治疗的重要方法，可减轻失眠严重程度，缩短睡眠潜伏时间，减少入睡后清醒时间，提高睡眠质量和效率，且无明显不良反应。

1、睡眠卫生：改善卧室环境，避免查看时钟；有规律的睡眠安排，避免长时间的日间睡眠；减少/限制酒精、咖啡因和尼古丁的摄入；避免夜宵等。

2、认知矫正：识别和取代关于睡眠和失眠的功能失调的信念和态度。错误观念可能包括对睡眠不切实际的期望，担心难以入睡，放大睡眠不好的后果等。

3、刺激控制法：避免在卧室里进行非睡眠活动；只有困了才上床睡觉；如在15～20min无法入睡时离开卧室，只有在困倦时才回到床上。通过减少卧床期间的觉醒时间，消除患者卧床时产生非睡眠的消极联系。

4、正念放松：通过冥想、正念、渐进肌肉放松、引导想象和呼吸技巧等，限制认知觉醒、减少肌肉紧张，促进睡眠。

失眠的物理治疗

物理治疗尤其适合药物治疗受限或不能耐受药物治疗的特殊人群，如青少年、围产期妇女、合并多种慢病的老年人群。

1、TMS（经颅磁刺激）：低频（小于等于1Hz）的重复经颅磁刺激能够抑制大脑皮质兴奋性，是治疗慢性失眠的安全有效手段，可作为单一疗法使用或与其他治疗联合使用。国内临床推荐采用低频刺激双侧背外侧前额叶皮质、顶枕区域。

2、TES（经颅电刺激）：主要包括经颅直流电刺激、经颅交流电刺激，可通过增加慢波改善睡眠质量。

3、光照治疗：光照治疗作为一种自然、简单的治疗方法，尤其是晨间光疗，可通过调整内源性睡眠-觉醒周期来改善睡眠质量、增加睡眠维持。

4、声音治疗：比如音乐治疗，可应用于家庭环境中，可自行选择舒缓、轻松、愉悦的曲目，对于时段、频率、持续时间没有统一的标准。

失眠的中医治疗

在中医学中，失眠被称为“不寐”，中医方剂治疗需遵循“辨证论治”原则。对于失眠患者，可考虑其他中医疗法或联合其他治疗改善睡眠质量，建议根据具体情况结合合适的外治法辅助治疗失眠。

1、药物治疗：对于失眠患者，可考虑中成药单用（如紫花地丁提取物、缬草、南非醉茄提取物）或联合其他治疗（如BZDs、non-BZDs），改善睡眠质量。

2、非药物治疗：比如针刺、指压法、穴位按压、穴位注射、艾灸、穴位贴敷、耳穴压贴、药枕疗法、中药足浴、推拿等。

特殊人群的治疗

1、老年人群：①首选非药物治疗，尤其强调进行CBT-I。②药物治疗推荐non-BZDs、食欲素受体拮抗剂、褪黑素受体激动剂、褪黑素缓释剂、小剂量多塞平。③镇静催眠药物采用最低有效剂量，尽可能短期应用，密切观察药物不良反应。④长期用药时推荐间歇疗法。

2、妊娠期和哺乳期女性：①首选睡眠卫生教育，推荐CBT-I。②CBT-I不满意或者难以依从时，可以选择non-BZDs。

3、围绝经期和绝经期女性：除常规处理办法外，须关注激素水平，雌激素替代治疗需多学科共同制订治疗方案。

4、儿童及青少年：①首先尝试CBT-I。②CBT-I效果不佳时，考虑药物治疗作为整体治疗方案的一部分。

5、倒班人群：①夜班结束后的睡眠环境应避免光及噪声污染。②睡前1h内避免娱乐活动。③为了避免睡眠惯性的影响，可在夜班前接受模拟清晨光照强度的光照射，凌晨2～3点增加1次光照射。④避免倒班频率过快，夜班时间尽量不超过16h/周。⑤有条件者在轮班时小睡10～20min。⑥值班前适当地储备睡眠。

伴有其他疾病或共病其他疾病

1、伴有其他睡眠障碍：①失眠共患OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）时，应根据患者诉求分别给予评估及治疗，PAP（气道正压通气）依从性不好时，优先治疗失眠，首选CBT-I治疗；对PAP依从性好者，将PAP作为初始治疗；慎用BZDs。②失眠共病RLS（不宁腿综合征）时，针对RLS病因干预及诊治。

2、伴有或共病躯体疾病

（1）脑血管病：①首选CBT-I和非药物治疗（经颅磁刺激、早晨光照疗法、针灸）。②非药物治疗效果不佳时，CBT-I联合药物治疗（BZRAs、褪黑素受体激动剂、中药等）。

（2）呼吸系统疾病：①适用于CBT-I治疗。②伴有COPD时，推荐non-BZDs、褪黑素受体激动剂，慎用BZDs。③高碳酸血症明显的COPD急性加重期患者、限制性通气功能障碍失代偿期患者，禁用BZDs。

（3）其他：①失眠共病2型糖尿病或肥胖，推荐食欲素受体拮抗剂。②2型糖尿病失眠患者，可选择右佐匹克隆。

3、伴有或共病精神障碍：①对失眠伴抑郁或焦虑，首选CBT-I，若无效则使用药物治疗，若仍无效，更换物理治疗或应用联合疗法。②失眠伴抑郁，推荐具有镇静作用的抗抑郁药或阿戈美拉汀，必要时辅以镇静安眠药。③失眠伴焦虑：失眠为主者，推荐有抗焦虑作用的BZDs，焦虑为主者，推荐有镇静作用的抗焦虑药物。

参考文献

[1]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版）[J].中华神经科杂志,2024,57(6):560-584.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20240406-00209.