【临床必备】眩晕的治疗方法

眩晕（vertigo）是指在没有自我运动的情况下，头部或躯干自我运动的感觉，或在正常的头部运动过程中出现的失真的自我运动感，典型的就是天旋地转，有时候也表现为摇晃、倾斜、上下起伏、上下跳动或滑动的感觉[1]。

眩晕主要包括自发性眩晕和诱发性眩晕两类。其中诱发性眩晕包括：位置性眩晕、头动诱发的眩晕、视觉诱发的眩晕、声音诱发的眩晕、Valsalva动作诱发的眩晕、直立性眩晕等。

尽管眩晕的病因复杂，诊断涉及多个学科其诊断思路仍遵循疾病诊断的基本原则。但在详细的病史询问、体格检查之后，可以有针对性地选择辅助检查进行诊断佐证，综合分析得出病因诊断。在头晕/眩晕疾病的病因诊断中，病史问诊至关重要，医生根据病史可使70%~80%的患者明确其诊断方向[2]。

本文将整理有关眩晕治疗方面的临床知识，主要包括：急诊治疗、急性期或发作期的治疗、手术治疗、前庭康复训练等。

急诊治疗

一般急诊的处理原则

在急诊处理过程中，先给予紧急止吐治疗、同时尽量寻找病因，首先除外的是内科及中枢疾病，其次就是耳科疾病。因为眩晕患者有时也关注不到听力，听力救治不及时会导致听残，所以首次发作的急性前庭综合征（acutevestibularsyndrome，AVS）必须除外突发性聋。

对于眩晕持续时间长程度重，尤其是伴随恶心呕吐出汗等较为严重的自主神经反应者，可以短期使用前庭抑制剂[3]控制眩晕症状（原则上使用不超过72小时），必要时可以止吐治疗。

常用药物有盐酸异丙嗪、盐酸地芬尼多片、盐酸苯海拉明等。（见表1）

急性发作性眩晕可酌情使用改善循环的药物，如天麻素（天眩清）、银杏叶制剂、倍他司汀等。

表1：常用止吐药物

中枢性眩晕的常见治疗方法

急性脑血管病

对于超急性期的脑梗死，符合指征者给予急诊静脉溶栓（阿替普酶、尿激酶）、血管内介入治疗（血管内机械取栓、急性血管成形术、动脉溶栓）等救治措施，失去血管再通机会的患者可按TOAST分型，予以抗板或抗凝、降脂、控制危险因素及稳定斑块（他汀类药物）等治疗。

对于脑出血患者，主要治疗措施为脱水降颅压、控制血压及防止并发症，对于有一定占位效应者需要给予甘露醇或甘油果糖等脱水治疗、必要时需要去骨瓣减压等外科手术治疗。

前庭性偏头痛

主要给予止痛、止吐等对症处理。

中枢神经系统脱髓鞘疾病

给予糖皮质激素或免疫球蛋白等免疫调节治疗。

中枢神经系统感染

在获得确切病原学依据之前，可根据其临床特点经验性给予抗病毒（阿昔洛韦、更昔洛韦等）、抗细菌（头孢曲松钠、头孢噻肟等）及脱水降颅压（甘露醇等）等对症支持治疗。

第四脑室以及小脑占位性病变

这些占位在前期不会呈急性或发作性表现，当瘤体大到一定程度就会表现为急性眩晕（头晕），需重视。

外周性眩晕的常见治疗方法

常见的外周性眩晕包括：良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病、前庭神经炎、突聋伴眩晕等。其治疗方法详见表2。

表2：急诊常见外周性眩晕的主要治疗方案

急性期或发作期治疗

如果基层医院暂时无法转诊急性期或发作期的眩晕患者，可以使用药物治疗，主要包括：前庭抑制剂、糖皮质激素、对症支持治疗、改善微循环药物等。

前庭抑制剂

如抗组胺类、苯二氮类或抗胆碱能类等药物（见表3），可有效控制眩晕急性发作，原则上使用小于72小时。急性期的症状控制后应及时停药，否则会抑制中枢代偿机制的建立[4]。

表3：急性期常用前庭抑制药物使用方法及不良反应

糖皮质激素

前庭神经炎急性期、突发性聋急性期或梅尼埃病急性期眩晕症状严重或听力下降明显者，可酌情口服或静脉给予糖皮质激素。

对症支持治疗

眩晕急性发作持续时间较长且伴有严重恶心呕吐者，应予止吐剂等药物，如甲氧氯普胺、多潘立酮；补液支持治疗。

改善微循环药物

突发性聋伴眩晕急性发作期、梅尼埃病发作期可给予银杏叶制剂、倍他司汀、天麻素制剂等药物。注：消化道溃疡史、活动期消化道溃疡、支气管哮喘等患者慎用倍他司汀；儿童禁用；老年人使用注意调节剂量；勿与组胺类药物配伍使用。

如果条件允许，建议突发性聋和梅尼埃病转诊至耳鼻喉科或上级医院进一步治疗。良性阵发性位置性眩晕应重视手法复位，复位时根据不同半规管类型选择相应的方法[5]。脑梗死应溶栓或抗栓治疗，其他的器质性病变则应根据病情给予相应的治疗。

手术治疗

大多数患者经过药物及其他辅助治疗均能够获得满意疗效，但有一小部分眩晕患者经过系统内科治疗仍然无效，需要手术干预。手术治疗并不是眩晕疾病的首选治疗，但是手术在顽固性外周性眩晕的治疗中仍然占有重要的地位。

根据引起眩晕的不同疾病选择相应符合适应证的手术治疗，如听神经瘤、规范药物治疗无效的中耳炎、乳突炎或梅尼埃病、大量小脑出血、脑干小脑占位性疾病等。

前庭康复训练

前庭康复训练是一种物理训练方法，通过中枢适应和代偿机制提高患者前庭功能，减轻前庭损伤导致的后遗症。不同种类的前庭康复训练可作为各种眩晕类疾病的重要或辅助治疗方式。

BPPV患者在耳石复位治疗无效或复位后仍伴有头晕、平衡障碍的情况下，前庭康复训练可作为辅助治疗手段。如果患者拒绝接受复位治疗或无法耐受该治疗，前庭康复训练则可作为一种替代疗法。此外，该治疗方法也被用作前庭神经炎、梅尼埃病稳定期以及突发性聋伴眩晕患者的辅助治疗方法。对于因各种原因导致前庭功能减退并出现慢性头晕或眩晕症状的患者，前庭康复训练均可能使其受益。

参考文献：

[1]中国医药教育协会眩晕专业委员会,中国医师协会急诊医师分会.眩晕急诊诊断与治疗指南（2021年）[J].中华急诊医学杂志,2021,30(4):402-406.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.04.005.

[2]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.头晕/眩晕基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(03)：201-216.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2020.03.005

[3]SaberiA,PourshafieSH,Kazemnejad-LeiliE,etal.Ondansetronorpromethazine:Whichoneisbetterforthetreatmentofacuteperipheralvertigo?[J].AmJOtolaryngol,2019,40(1):10-15.DOI:10.1016/j.amjoto.2018.09.010.

[4]BisdorffA,VonBrevernM,LempertT,etal.Classificationofvestibularsymptoms:towardsaninternationalclassificationofvestibulardisorders[J].JVestibRes,2009,19(1-2):1-13.DOI:10.3233/VES-2009-0343.

[5]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,52(3):173-177.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2017.03.003.

编辑|麦麦

排版|麦麦

审核|梓霖

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