文章

前庭神经炎：急性期到恢复期的诊断治疗预后管理

前庭神经炎（vestibularneuritis，VN）是指一侧前庭神经急性损害后出现的，临床表现为急性、持续性眩晕，伴恶心、呕吐和不稳，易向患侧倾倒等症状的一种急性前庭综合征，是临床常见的急性外周性眩晕疾病[1-2]。

在外周前庭疾病中，VN的发病率仅次于良性阵发性位置性眩晕（BPPV）和梅尼埃病。我国目前没有该病发病率的数据报道，来自日本和欧洲的数据显示VN的发病率为3.5/100000～15.5/100000，男性与女性发病率基本一致，30～60岁多发，无明确的好发季节[3]。

近年来，随着对前庭神经炎研究的深入，其治疗也取得了显著的进展。药物治疗、前庭康复治疗等手段的应用，为患者提供了更多的治疗选择。

诊断

VN的临床诊断主要依据的是患者的临床症状、体征以及相关的辅助检查结果。

临床症状

尽管不同患者的临床表现可能有所差异，但其核心特征包括：急性、持续性的眩晕与不稳感，常伴随恶心和呕吐症状；患者在站立时会倾向于向患侧倒下，同时出现朝向健侧的水平性且略带扭转的自发性眼震；床旁进行的甩头试验结果为阳性；患者通常不会出现听力下降或其他局部神经系统症状或体征；该病病程大多为单次发作，复发的情况极为罕见[4]。

大部分VN患者属于单相病程，为急性或亚急性起病，患者出现眩晕、不稳等症状后，一般在24小时内发展至高峰[1]。

在急性眩晕发作前的数小时或数日内，有8.6%至24.0%的患者会经历前驱性的头晕不适，前驱性头晕不适常表现为非旋转性头晕，并可伴随恶心和不稳感。

临床上将VN的自然病程分为急性期和恢复期。急性期是指患者在急性眩晕起病的14天内，或床旁检查仍存在向健侧的自发性眼震；恢复期是指患者在急性眩晕起病超过14天，且床旁检查未发现自发性眼震。

急性期

患者会出现持续且剧烈的眩晕，常明确表述为“视物旋转”，并伴有恶心、呕吐及不稳的感觉，且在站立状态下容易向患侧倾斜。但往往不伴有听力下降或其他脑干、小脑相关的症状，头部活动会使眩晕感加剧。在急性期，患者往往会采取健侧耳向下的侧卧位、闭眼并保持头部静止等姿势，以此来减轻眩晕的不适感。眩晕症状通常在1天到数天后逐渐减轻。

恢复期

患者的眩晕症状消失，此时多描述为非旋转性头晕、不稳和/或头部运动后的短暂眩晕；患者在恢复期通常可独立站立行走，部分患者会出现行走时向一侧的偏斜，偏斜方向与前庭代偿状态相关。

体格检查

急性期

亚历山大定律

前庭上神经炎患者常表现为单向水平的、略带扭转且向上的自发性眼震；与前者相比，全前庭神经炎患者的自发性眼震则是水平扭转性的，通常不包含向上的成分。

在这两种类型VN患者的自发性眼震中，快相均指向健侧。在改变凝视方向时，患者的眼震遵循亚历山大定律，即患者向健侧凝视时，眼震的速度和幅度均增大；而当向患侧凝视时，眼震的速度和幅度则均减小，但眼震的方向和类型则保持不变。水平方向摇头、乳突或前额部震动、过度通气均可使眼震幅度增强[4]。

床旁甩头试验

患者在进行床旁水平甩头试验时，若向患侧进行甩头动作，可观察到显著的纠正性扫视眼动；相反，当向健侧进行水平甩头时，通常不会出现或仅出现轻微的纠正性扫视眼动。该试验操作简便且具有较高的诊断准确性，因此在临床上得到了广泛认可和应用。

然而，当患者的病变部位比较局限或纠正性扫视仅出现在头动过程中时（即隐性扫视），床旁甩头试验可表现为正常。

闭目直立/原地踏步试验

半数患者在闭目直立试验或闭眼原地踏步试验时，会出现向患侧的倾倒或偏科[5]，过指试验闭目时可偏向患侧。

交替遮盖试验

当患者处于坐位或站立状态时，可能会伴有头部向患侧倾斜的现象，同时还会出现患侧眼位低、健侧眼位高（垂直反向偏斜）在内的眼偏斜（oculartiltreaction，OTR）三主征。

此时进行交替遮盖试验，去遮盖的眼睛会出现垂直方向的再纠正眼动，多数情况下，患侧的下位眼会表现出向上的纠正性眼动，偶尔也会在健侧的上位眼去遮盖时出现向下的纠正性眼动。

此外，部分患者由于眼球的反向偏斜，还可能出现轻微的垂直复视现象[6]。

恢复期

患者在进行床旁的体格检查时，未发现自发性眼震。然而，部分患者在进行水平摇头试验后可呈现阳性反应（即水平摇头试验后出现与刺激平面相符合的水平性略带扭转眼震，眼震的快相朝向健侧，且在数十秒内逐渐减弱）。另外，部分患者还可出现眼震方向反转。

30%的患者在发病1年后，床旁甩头试验仍然呈阳性。在进行闭目直立试验或闭眼原地踏步试验时，患者仍可能出现向一侧的偏斜，但偏斜的方向并不固定。

辅助检查

依据患者的耐受程度，应尽早安排适合的前庭功能检查，以实现个体化的精确诊断，从而制定前庭康复计划，并进行预后评价。

除了进行双温试验、视频头脉冲试验（vHIT）和前庭诱发肌源性电位（VEMP）等前庭功能检查外，还应常规地进行听力学检查，并可同时开展OTR测试和转椅检查等。常规的头颅MRI检查主要是为了排除中枢结构性的病变。

在条件允许的情况下，还可进行多模式的脑部功能影像学检查，有助于评估中枢的代偿情况，为预后评估提供有力依据。

治疗

对于已被诊断为VN的患者，医生应在确诊时就向患者说明该病通常良性转归，同时对患者进行心理疏导，以减轻其紧张和焦虑情绪。VN的治疗主要包括药物治疗和前庭康复治疗。

药物治疗

前庭抑制剂

VN患者在急性期会出现明显的恶心、呕吐及眩晕症状，可短暂性地使用前庭抑制剂，如异丙嗪、地西泮和氯丙嗪等，以缓解症状。

然而，这类药物会延缓中枢代偿过程的建立，因此并不推荐长期使用，原则上使用的时间不应超过3天。

倍他司汀和银杏叶提取物

有试验数据表明，倍他司汀（该药还可用于治疗其他眩晕疾病，详见表1）和银杏叶提取物EGb761能够有效促进前庭代偿，对患者的康复有益。

因此，这两种药物的使用疗程应当与前庭代偿的时间相匹配，通常建议持续使用3至6个月。

表1：倍他司汀在各眩晕疾病中的推荐应用[7]

糖皮质激素治疗

糖皮质激素类药物的应用目前仍然存在争议。

但也有研究推荐急性期VN患者使用短期、小剂量的糖皮质激素治疗，对于恢复期患者不建议进行激素治疗以及抗病毒治疗。

前庭康复治疗

前庭康复治疗指通过前庭系统的适应、习服和视觉、本体觉系统的替代机制，促进中枢神经系统的代偿功能，提高患者前庭觉、视觉和本体觉对平衡的协调控制能力，加速机体前庭功能恢复，从而消除症状；前庭康复发生机制极其复杂，凡是与前庭系统有关的结构都可能参与这一过程[4]。目前，前庭康复训练因其有效性和可靠性已成为治疗前庭疾病的主要手段之一。

不同患者的前庭代偿能力存在显著差异，且对治疗的反应也各不相同。因此，若采用统一的治疗方案，可能无法达到预期效果。根据患者的自述症状、临床表现以及前庭功能检查结果来制定个性化的前庭康复训练方案，能够更有效地提升治疗效果。

具体训练措施主要包括改善前庭眼反射（VOR）的眼动训练和前庭脊髓反射（VSR）的平衡训练，如凝视稳定性训练、习服性训练、平衡与步态训练、行走训练等。

此外，有研究表明，前庭康复治疗和类固醇联合治疗前庭神经炎患者比单独使用类固醇更有效[8]。

影响预后的因素