腹腔镜高位骶韧带悬吊术后1年POP复发病例

病例介绍

患者：女，37岁，于2021年11月30号入院。

现病史：4年前因外阴肿物脱出，凯格尔运动及电刺激治疗效果均欠佳。1+年前于外院行腹腔镜高位骶韧带悬吊术（具体不详）。11月前，外阴再次肿物脱出，枣子大小，平卧位可还纳，剧烈活动时加重，不影响排便排尿，伴轻微的下腹坠痛及行走时活动不便。

既往史：1+年前于外院行腹腔镜高位骶韧带悬吊术（具体不详）。否认其他重大手术史。

月经婚育史：月经规律，15岁，5/26-27天，量中等，无痛经。LMP：2021.11.16。23岁结婚，G2P2A0L2，顺产两子。

专科检查：外阴未见异常，阴道通畅，粘膜光滑，分泌物少；宫颈肥大，可见纳囊，宫颈延长；子宫正常大小，无压痛，双附件区无无明显异常。增加腹压时阴道前壁膨出最远端脱出处女膜缘外2cm，宫颈外口下移至阴道外距处女膜缘约3.0cm。阴道后壁膨出最远端处下移至阴道内距处女膜缘0.5cm。屏气、咳嗽、增加腹压时，尿道口无明显的溢尿。

入院诊断

1.阴道前壁膨出III度

2.子宫脱垂III度

3.宫颈延长

4.阴道后壁膨出II度

5.阴道松弛

术前准备

1.阴道粘膜准备：高锰酸钾坐浴，雌激素软膏局部外用。

2.完善相关辅助检查：盆底超声提示尿道活动度增加，子宫明显脱垂，肛提肌裂孔最大面积增大。泌尿系统超声提示双肾、输尿管、膀胱声像图未见明显异常。尿流动力学检查提示最大尿流率正常，无残余尿；膀胱的功能容量正常，感觉功能正常，顺应性正常，储尿期未见逼尿肌不稳定收缩；未发现压力性及急迫性尿失禁。

手术方案

拟实施腹腔镜下的全盆底重建术，包括：宫颈部分截除术，腹腔镜高位骶韧带悬吊术，腹腔镜腹壁横向悬吊术。完成腹腔的手术操作后台下经阴评估决定是否进行阴道后壁修补术。

手术要点

针对宫颈延长的情况，首先经阴进行宫颈部分切除。进入腹腔后，常规进行全面探查，术中探查见子宫及双附件外观大致正常，双侧子宫骶韧带中段位置可见线结痕迹。

因患者较年轻，保留子宫，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露膀胱阴道间隙。暴露深度长约5cm，两侧的宽度约5cm。

先行腹腔镜高位骶韧带悬吊术，打开右侧骶韧带外侧腹膜，外推输尿管，游离出全层宫骶韧带，自坐骨棘水平，不可吸收缝线将宫骶韧带连续缝合，完成右侧缝合后，暂不打结，采用同样方法缝合左侧宫骶韧带，两侧缝合完成之后，分别将两侧缝线拉紧打结，然后将两侧线结对打，加固后盆腔，继续用不可吸收缝线将宫骶韧带悬吊至宫颈周围环后侧，然后行腹腔镜腹壁横向悬吊术。

从耻骨上方进针，进入腹腔，缝合膀胱反折腹膜，再从临近位置出针，将膀胱反折腹膜悬吊，将裁剪好的网片平铺到膀胱阴道间隙，以可吸收缝线或不可吸收缝线缝合网片固定，缝合过程中保证网片平整，两侧对称平衡。从左下腹穿刺口进入器械，于腹膜外斜向圆韧带中段做潜行贯穿，穿出阔韧带前叶，钳夹网片左侧臂，使网片平行牵引拉出腹壁外，同法处理对侧，此时不需将网片调节过紧。

腹腔内手术基本完成，重新评估患者阴道总长度约为8cm，顶端以及阴道前壁解剖位置恢复理想，阴道宽约容3指，阴道后壁中下段有轻微膨出，遂进行阴道后壁修补术，阴道后壁修补术完成后，再次调节网片松紧，关腹。

术后恢复

术后第1天取出阴道内纱布，拔除导尿管；

术后第2天取出颈管内油纱，阴道流血不多；

术后第7天拆线并妇科查体，出院。

在常规非屏气的状态下，阴道前后壁及宫颈解剖位置恢复理想。

术后病理

宫颈组织粘膜慢性炎，伴鳞状上皮化生以及微腺性增生，局部腺体见潴留囊肿形成及隧道样腺丛。

病例讨论

问题1：POP患者常合并多个腔室的缺陷，如何制定复发后的手术方案？

问题2：对于初次高位骶韧带悬吊术术后复发，需要评估什么？

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