阿尔茨海默病：从痴呆前到痴呆，临床表现与治疗全解析

阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）是一种以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。临床上表现为记忆障碍、失语、失用失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为改变等。AD是最常见的痴呆类型，占所有类型痴呆的60%～80%[1]。其临床表现严重影响着患者的日常生活，因此通过多方面的治疗手段改善AD患者的临床表现是非常重要的。

AD的临床表现

AD通常隐匿起病，持续进行性发展，主要表现为认知功能减退和非认知性神经精神症状。按照最新的分期，AD包括两个阶段：痴呆前阶段和痴呆阶段。

痴呆前阶段

轻度认知障碍发生前期（pre-mildcognitiveimpairment，pre-MCI）

轻度认知功能障碍期（mildcognitiveimpairment，MCI）

pre-MCI期

没有任何认知障碍的临床表现或者仅有极轻微的记忆力减退为患者主诉，客观的神经心理检查正常。

MCI期（AD源性MCI）

患者主要表现为记忆力轻度受损，学习和保存新知识的能力下降，其他认知域（如注意力、执行能力、语言能力和视空间能力）也可出现轻度受损，客观的神经心理检查有减退，但不影响基本的日常生活能力，达不到痴呆的程度。

痴呆阶段

在痴呆阶段即传统意义上的AD，患者的认知功能损害导致了日常生活能力的下降，根据患者认知功能损害的程度大致可以分为轻、中、重三度。

轻度

情景记忆障碍：AD患者首先出现近事记忆减退，常常遗忘所做的事和常用的一些物品。随着病情的发展，可出现远期记忆减退，遗忘发生已久的事情和人物。

视空间障碍：部分患者中会出现视空间障碍，如外出后找不到回家的路，不能精确地临摹立体图。

人格障碍：当患者面对生疏和复杂的事物时，容易出现疲乏，还会表现出人格方面的障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑。

中度

已掌握技能衰退：患者除记忆障碍继续加重外，工作、学习新知识和社会接触的能力也会减退，特别是原已掌握的知识和技巧可出现明显的衰退。

综合能力减退：患者出现逻辑思维、综合分析能力减退，言语重复，计算力下降，明显的视空间障碍（如在家中找不到自己的房间），还可出现失语、失用、失认等，有些患者还可出现癫痫、强直-少动综合征。

精神行为异常：患者常有较明显的行为和精神异常，性格内向的患者变得易激惹、兴奋欣快、言语增多，而原来性格外向的患者则可变得沉默寡言，对人任何事情提不起兴趣，出现明显的人格改变，甚至做出丧失羞耻感（如随地大小便）的行为。

重度

无法完成简单生活事项：该时期的患者除轻、中度的症状逐渐加重外，还会出现情感淡漠、苦笑无常、言语能力丧失，以致不能完成日常简单的生活事项（如穿衣、进食等）。

丧失与外界接触能力：患者终日无语而卧床，与外界（甚至包括亲友）逐渐丧失接触能力。其四肢出现强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍。

并发全身系统疾病：患者常可并发全身系统疾病的症状，如肺部及尿路感染、压疮以及全身性衰竭症状，最终因并发症而死亡。

AD的治疗

治疗原则

尽早诊断，及时治疗，终身管理。

现有的抗阿尔茨海默病药物虽不能逆转疾病，但可以延缓其进展，患者应尽可能坚持长期治疗。

针对痴呆伴发的精神行为症状，非药物干预为首选，抗痴呆治疗作为基础的治疗方式，必要时可使用精神药物，但应定期评估疗效和副作用，避免长期使用。

对照料者的健康教育、心理支持及实际帮助，可改善阿尔茨海默病患者的生活质量[2]。

药物治疗

改善认知的药物

胆碱酯酶抑制剂

多奈哌齐是通过竞争性和非竞争性抑制乙酰胆碱酯酶，从而提高神经元突触间隙的乙酰胆碱浓度。可每日单次给药。其常见的副作用包括腹泻、恶心、睡眠障碍，较严重的副作用为心动过缓。

卡巴拉汀属于氨基甲酸类，能同时抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶。当每日剂量大于6mg时，其临床疗效较为肯定，但高剂量治疗时，其不良反应也相应增多。目前卡巴拉汀纳米微片、透明贴剂已经上市。其中新型的卡巴拉汀纳米微片适用于临床一线用药。

若确诊AD患者已使用过胆碱酯酶抑制剂治疗，则不能仅因疾病严重程度而停用胆碱酯酶抑制剂[3]。

谷氨酸受体拮抗剂

美金刚作用于大脑中的谷氨酸-谷胺酰胺系统，为具有中等亲和力的非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂。对肾功能有损害的患者，美金刚剂量应酌减。

人源化免疫球蛋白lgG1单克隆抗体

仑卡奈单抗注射液‍主要用于治疗由AD引起的MCI和轻度痴呆，也是靶向拮抗聚集的可溶性和不溶性β-淀粉样蛋白的一种人源化免疫球蛋白lgG1单克隆抗体，可减少Aβ斑块沉积。

中药/天然药物

如复方银杏叶片、五加益智颗粒用于协同治疗多种原因导致的老年期痴呆。

针对精神行为症状的药物治疗

抗精神病药

主要用于控制AD患者严重的幻觉、妄想和兴奋冲动症状。抗精神病药使用应遵循“小剂量起始，根据治疗反应以及不良反应缓慢增量，症状控制后缓慢减量至停药”的原则使用。常用的药物包括利培酮、奥氮平、喹硫平等。

抗抑郁药

主要用于治疗AD患者的抑郁、轻度激越和焦虑。常用的药物如曲唑酮、舍曲林、西酞普兰、米氮平等。

心境稳定剂

常用药物如丙戊酸钠，可缓解AD患者的冲动和激越行为等表现。

非药物治疗

目前AD的非药物治疗方法主要集中在认知干预、神经调控、运动疗法等。

认知干预

训练目的‍

在于提升AD患者的认知功能和认知储备，涵盖的认知域包括定向力、感知觉能力、注意力、记忆力、执行功能、逻辑推理、加工速度及语言功能等。

针对性训练‍

根据不同人群进行针对性训练，可采取线下认知训练门诊与线上认知训练平台相结合的一体化管理模式。认知训练提供了一种有效的、可从病程早期开始广泛应用的、无明显不良反应的干预手段。

神经调控

神经调控是指利用置入性或非置入性技术，通过物理（如：电、磁、声、光）或化学方式，对中枢、周围和自主神经系统邻近或远隔部位的神经元或神经网络的信号传递发挥调节作用，从而达到改善疾病症状的目的。

运动疗法

针对精神行为症状，AD患者可采用非药物的干预措施可促进和改善患者的功能，促进其参加社会活动和体力活动，从而增加其智能刺激，减少认知问题、处理行为问题，解决家庭冲突和改善社会支持。

其他疗法

面向患者的非药物干预方法还有环境治疗、感官刺激治疗、行为干预、音乐治疗、舒缓治疗、香氛治疗、认可疗法等多种形式。同时，面向照料者的支持性干预同等重要。制定和实施非药物干预技术时，尤其应注意患者的个体化特点[2]。

生活护理

有效的护理能延长患者的生命及改善患者的生活质量，并能防止摔伤、外出不归等意外的发生。患者家属应掌握沟通技巧、照护技能以及不良情绪的调适方法，在日常生活中协助而不包办，有助于维持AD患者的现有功能。家属还应当为患者提供安全的生活环境，佩戴防走失设备，预防伤害，防止走失。同时，维护患者的尊严与基本权利也很重要。注重情感支持，不伤其自尊心，沟通时态度和蔼，不轻易否定其要求。尊重患者，在保障安全的前提下，尽可能给予患者自主自由[4]。

结语

阿尔茨海默病是一种老年人常见的脑部神经退行性疾病，临床表现为记忆力下降、认知功能损害、情感和性格变化等。早期发现和干预可以延缓病情进展，提高患者的生活质量。药物治疗、非药物治疗、生活护理等多种方法综合治疗是阿尔茨海默病的有效手段。患者家属及其社会应给予阿尔茨海默病患者充分的关爱和支持，帮助他们应对病情，提高生活质量。

参考文献：

[1]郝峻巍,罗本燕.神经病学（第9版）.人民卫生出版社.2024

[2]国家卫生健康委办公厅.阿尔茨海默病的诊疗规范（2020年版）.全科医学临床与教育.2021.19(1):4-6.

[3]NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.Donepezil,galantamine,rivastigmineandmemantineforthetreatmentofAlzheimer'sdisease[EB/OL].(2018-06-20)[2020-08-01].https://www.nice.org.uk/guidance/ta217.

[4]国家卫生健康委办公厅.阿尔茨海默病预防与干预核心信息通知.2019

编辑|麦麦

排版|麦麦

审核|梓霖

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