痴呆伴发精神行为症状的治疗及干预

“痴呆的精神行为症状(behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，简称BPSD)”，主要有攻击、淡漠、激越、脱抑制行为、游荡、昼夜作息紊乱以及咒骂和言语攻击行为等，大约有80%~90%的患者在病程中至少存在一种症状。

BPSD很容易使患者、家属和照料者照料负担增加，影响其生活质量;而且，往往容易造成患者早期住院治疗，增加照料成本。因此，科学治疗和管理BPSD是痴呆诊疗工作的重要内容，本文就来简单介绍痴呆伴发精神行为症状的治疗及干预。

一、发生机制及症状表现

1、发生机制

认知衰退并不能完全解释BPSD，研究发现，BPSD的发生不仅与神经生物学基础有关，而且与患者的躯体状况、心理特征以及照料者和环境互动等因素有关。

2、精神病性症状

（1）妄想：最常见的妄想多属被害性质，较为典型的表现包括：认为别人偷他的东西、认为自己的房屋不是他的家(也可归为定向力差)，或认为自己被遗弃，配偶(或其他照护者)是冒充者等。

（2）幻觉：痴呆患者中幻觉频率为12%~49%，以视幻觉最为常见。路易体痴呆患者出现幻觉的频率高达80%。视幻觉主要表现为在家里看到实际不在场的人。

3、额叶释放症状

（1）脱抑制：较常见于额颞叶痴呆。患者的注意力易分散，情绪不稳定，自知力和判断力很差，社交活动不能保持以前的水平，其他与脱抑制有关的症状包括：哭泣、欣快、攻击性言语、对其他人和事物的攻击性行为、自我破坏性的行为、性活动增强、运动性激越、冲动等。

（2）游荡：是痴呆经常伴发的最麻烦的行为问题之一，尤其易给痴呆患者的照护者带来负担。这也是患者到精神科就诊的常见原因。游荡包括多种行为形式，如反复寻找照护者在哪里、尾随、无目的乱走、夜间外走、外出走失等。

（3）激越：Cohen-Mansfield激越问卷分出四个亚型：身体的非攻击性行为、身体的攻击性行为、言语的非攻击性行为以及言语的攻击性行为。

（4）灾难性反应：特征是突发而过分的情绪反应或躯体行为，表现为突然的愤怒爆发、攻击性言语(例如：叫嚷和咒骂)、恐吓与攻击性行为等。

4、情感症状

抑郁心境：目前大多数的研究主是要关于AD患者的，最为常见的是抑郁心境(40%~50%的患者)，而抑郁发作较为少见(10%~20%的患者)。痴呆患者诊断抑郁相当困难，尤其对于中重度痴呆的患者，因此，如果患者存在持续的抑郁心境和快感缺失、处于自我贬低状态并表达出想死的念头、在痴呆发病之前有抑郁症的家族史或个人史，则应考虑抑郁障碍。

情感淡漠：多在早期和中期AD和其他痴呆患者中出现，患者表现为：对日常活动和个人照料缺乏兴趣、社交活动减少、面部表情贫乏、语调变化减少、情感反应减弱、缺乏动机等。

焦虑：痴呆患者的焦虑既可能与其他BPSD的表现有关，也可以单独出现。痴呆患者常见的焦虑表现：如会反复询问即将来临的事情，害怕独处，只要配偶或其他照护者到其他房间去焦虑就更明显。痴呆患者有时出现其他形式的恐怖，例如害怕人群、旅行、黑暗或洗澡之类的活动。

5、其他

痴呆患者可能会出现错认的情况，这属于知觉障碍。主要有四种类型：患者称自己家中出现其他人(又被称为幻影寄宿者综合征)、患者会错认自己(比如经常不认识自己在镜中的影像)、患者错认其他人、患者将影视剧中的情节错认为现实生活的事等。

二、干预策略

BPSD的管理应贯穿痴呆的全病程，从无症状期的预防直至严重行为紊乱的治疗和干预。Brodaty等曾提出七级管理模式，在七级管理模式中，随着行为症状的严重程度不断递增，其干预强度也不断增强（图1）。

图1.痴呆伴发精神行为症状的七级管理模式

英国阿尔茨海默病协会提出“交通信号灯系统”分级管理的模式(图2)，均值得借鉴。

图2.BPSD“交通信号灯系统”分级管理模式

1、预防

对于痴呆患者，选择恰当的环境设计有助于预防行为问题的发生；同时可以多关注患者的身体状况，比如是否有出现躯体不适；照护者者的压力也可能会诱发或加重患者的精神行为状况，建议增加照护者人手或进行喘息照护。

2、行为问题干预的基本流程

第一步：明确具体行为表现，由受过专业培训的照护者初步评估，采取恰当的照护技巧进行处理。

第二步：确认症状后应警惕患者是否有急性身体疾病，如感染、疼痛、心脑血管疾病等，应带患者做进一步筛查及治疗。

第三步：如未发现隐患身体疾病，建议转诊至精神科，由精神科专业人员在对患者进行检查和评估后，制定相关的干预策略。

第四步：对干预技术进行持续评估。一般鼓励照护者及时记录每次应对老人的行为和精神症状的处理方法和结果，在与专业诊治人员讨论后，及时调整干预方法和疾病管理技巧，从而为痴呆患者的精神行为症状提供持续的个体化管理。

3、非药物干预

目前国内外痴呆的诊疗指南推荐非药物干预是精神行为症状首选的干预方法，除非存在紧急危险或安全问题。非药物干预强调以人为本，推荐行为干预策略可采取如下步骤[1]：

识别BPSD的靶症状：需要照护者将患者的问题行为描述清晰，从而找到当下最需要处理的患者问题行为。

收集有关BPSD的信息：包括靶症状的发生、频度、严重程度，并明确靶症状发生之前与之后，患者发生了什么。

确定现实目标/制订计划。

当改善的目的达到时，应鼓励照护者及其他相关照护人员。

持续对患者进行评估并及时调整干预计划。

由于非药物干预技术个体化特点突出，目前尚无大规模临床试验肯定其疗效。目前有较强证据基础的非药物干预是家庭照料者辅导干预技术，常采用的方法包括为照料者提供相关的教育、支持和一些患者照护技巧。

4、药物治疗

当非药物干预无效时，转诊至老年精神科之后可能考虑使用药物治疗。药物治疗并非任何行为和精神症状都适用。医生需要综合考虑患者的疾病类型、行为问题的可能原因、严重程度以及有无其他解决方案后，才决定是否使用抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定药等药物对症治疗。在用此类药物治疗的过程中，要密切观察患者的治疗反应和不良反应，适时调整剂量。

（1）抗痴呆药物：在改善痴呆患者认知功能的同时，也能对部分行为问题具有改善作用。胆碱酯酶抑制剂，如卡巴拉汀对痴呆患者出现的幻觉、淡漠，抑郁等行为问题有较好的疗效；NMDA受体拮抗剂，如美金刚，对重度痴呆患者的激越和攻击行为具有一定改善作用。

（2）抗精神病药物：主要用于控制严重的幻觉、妄想和兴奋冲动表现。抗精神病药物使用应遵循“小剂量起始，根据治疗反应以及不良反应缓慢逐渐增量”的原则使用。利培酮、奥氮平等药物可明显加重锥体外系症状，帕金森病痴呆和路易体痴呆的患者应谨慎使用此类药物[2]。

（3）抗抑郁药：主要用于治疗抑郁、冲动和焦虑之类的病症。常用的药物有5⁃羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等，由三环类抗抑郁药（阿米替林、丙米嗪等）其抗胆碱能作用并不适用于帕金森病痴呆患者的治疗[2]。

（4）心境稳定药：可能缓解冲动和激越行为等问题。常用药物如丙戊酸钠。

参考文献：

[1]陆林.沈渔邨精神病学第六版ShenYuCun'sPsychiatry第6版[M].北京：人民卫生出版社，2023:735-738

[2]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组,中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组.帕金森病痴呆的诊断标准与治疗指南（第二版）[J].中华神经科杂志,2021,54(8):762-771.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20210130-00078

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