处于生育时期的妇女怎么对待内异症呢

图：患者向医生陈述病情

妇科门诊走进了一位年轻的陈女士（化名），她向医生主诉自己结婚3年了，已经27岁了，但一直没有怀孕。经徐教授（化名）问诊后得知，陈女士从青春期开始就有严重的痛经和月经紊乱，但是她都没有对此进行过治疗，只是单纯用止痛药来缓解症状。现在到了育龄期，她的“好孕”却迟迟没有降临，这才向医生求助，经徐教授检查后发现，导致她迟迟未孕的“罪魁祸首”是子宫内膜异位症。原来，小陈这些年的痛经和月经不调，正是子宫内膜异位症所发出的讯号，但由于没有得到及时的诊治，才继发了不孕。

那么育龄期子宫内膜异位症有什么临床特点呢？

经过多个临床病例研究表明，育龄期内异症集中了内异症的主要临床表现——疼痛和不孕。其中最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%-80%的育龄期患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛、排便痛、疼痛过敏以及中枢性疼痛等，痛经常呈现继发性、进行性加重。除此之外，也可有月经异常等表现。40%-50%的患者合并不孕，17%-44%的患者合并盆腔包块。

综上所述，临床以及日常生活中要做好育龄期内异症患者的长期管理，其主要目标有以下几点：1.控制疼痛；2.保护、指导和促进生育；3.预防复发。

一、 对于疼痛的长期管理

• 没有合并不孕及附件包块直径小于4cm的疼痛患者，首选药物治疗。
• 合并不孕或附件包块直径4厘米及以上的患者，有手术指征，首选腹腔镜手术。
• 对于药物治疗无效的患者，可手术治疗。

对于药物治疗中的经验性药物治疗，不但已经被用于治疗症状，而且还助于内异症的推定诊断。可以选择的经验性药物治疗的一线药物包括非甾体抗炎药、口服避孕药及高效孕激素（如醋酸甲羟孕酮等）。二线药物包括促性腺激素释放激素类、左炔诺孕酮宫内缓释系统。一线药物治疗无效的话可改用二线药物，如果仍然无效，需要考虑手术治疗。对于痛经患者，可以考虑中医中药治疗。

图：激素类药物

手术治疗仅用于盆腔肿块直径4厘米及以上或不孕或药物治疗无效的患者。腹腔镜检查一般是手术的首选，术前应进行详细、仔细的评估和准备，良好的手术设备、合理的手术方法、熟练的手术技术和适当的术后治疗方案。通过手术切除内部异位症可以有效地缓解疼痛症状。

二、 合并不孕的长期管理

首先，患者需要明确以下几点：

1. 内膜异位症的发生机制尚不清楚，相关不孕往往是多种因素共同作用的结果。
2. 积极治疗，不要等待。
3. 治疗方案应根据配偶精液、患者年龄、病情程度、既往治疗过程、卵巢囊肿大小、卵巢储备功能、子宫状况等进行充分评估，制定个性化方案。

临床上，对于不孕症患者，建议进行腹腔镜检查，以确定是否由内异症引起，并明确内异症合并不孕症的诊断、类型和生育能力的综合评估。同时，切除不同的所发现病灶，并做好术中盆腔的清洗操作，改善盆腔微环境，提高术后妊娠率。

由于手术可能损害卵巢储备功能，因此术前需要评估卵巢储备功能，特别是对于35岁以上患有双侧卵巢子宫内膜异位囊肿和术前月经紊乱等高危因素的患者。如果显示储备功能低，则一般不建议进行手术，建议直接进行体外授精-胚胎移植。

三、内异症复发的长期管理

子宫内膜异位症有很高的复发几率，主要处理措施要根据具体情况来判定：

• 痛经复发后的药物治疗，应选择手术治疗。
• 术后疼痛复发，如果药物治疗无效，也应考虑手术治疗。对于年龄较大、无生育要求、症状严重的患者，可考虑进行根治性手术。
• 对于卵巢子宫内膜异位囊肿的复发，如果患者没有生育要求，可在手术或超声引导下进行穿刺，术后给予促性腺激素释放激素药物治疗。
• 未与卵巢子宫内膜异位囊肿合并的不孕患者，体外受精-胚胎移植后进行药物治疗3个月。

建议对于子宫内膜异位症复发的患者，无论是症状复发还是卵巢囊肿复发，每3-6个月随访一次，主要关注重点包括症状的控制、患者生命质量、卵巢囊肿情况、卵巢囊肿良恶性质的监测、药物的副作用以及生育的指导。对于连续使用药物治疗的患者，要注意监测骨密度。

参考文献

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