详解路易体痴呆前驱期六大核心临床特征与早期诊断窗口

在人口老龄化加剧的背景下，痴呆已成为威胁老年人身心健康的重大公共卫生问题，其中路易体痴呆（DLB）是继阿尔茨海默病（AD）之后第二位引起痴呆的神经系统疾病。与AD相比，DLB临床表现更复杂，常因症状不典型被误诊、漏诊。明确DLB早期（痴呆前期）的临床特征与诊断标准，实现早期识别、评估与干预，对改善患者预后、减轻家庭与社会负担具有重要意义。

一、DLB痴呆前期临床特征

DLB病理进程具有连续性，分为无症状期、痴呆前期和痴呆期。痴呆前期主要是指患者已出现DLB相关临床表现，但未达痴呆诊断标准，包括轻度认知功能减退以及非认知功能损害的一系列症状（如谵妄、精神行为异常、帕金森症、RBD等）。

1、轻度认知功能减退DLB（MCI-LB）

轻度认知功能减退（MCI）是DLB痴呆前期最常见的表现形式，也是临床识别的重要线索。MCI指患者认知功能较自身既往水平轻度下降，但未影响日常生活能力，仍能维持正常社交、工作及学习。

MCI-LB特指路易小体病理引起的MCI。与AD-MCI以记忆力减退为核心不同，MCI-LB的核心认知损害主要表现为复杂注意障碍、信息处理速度减慢、执行功能减退，以及视觉辨别、综合和图形绘制等视空间识别能力受损，伴随语言流利性减退，而记忆力和命名能力相对保留。

波动性认知障碍是MCI-LB最具特征性的表现，也是区别于AD-MCI的关键。表现为注意力、警觉性及认知功能在不同时间点明显波动，持续数十分钟至数小时，频率随病情进展增加。早期波动程度轻、频率低，可能仅偶尔“糊涂”“反应慢”，易被误认为正常衰老；病情进展后，波动更明显，患者可能在清醒与糊涂状态间交替，给诊断带来困惑。

对于早期的认知筛查可采用临床波动量表和一日波动量表作为记录波动情况和严重程度。

2、谵妄

谵妄是DLB痴呆前期的常见表现，部分患者以谵妄为首发症状。与普通谵妄不同，DLB所致谵妄常无明显诱因（如手术、感染、酒精或药物戒断等），突然出现注意力缺陷、不集中、分散，这是重要鉴别点。同时，其具有持续时间长、反复发作的特点。此外，DLB患者谵妄消失后，认知功能往往无法恢复正常，甚至进行性下降，即使未达痴呆程度，也高度提示DLB痴呆前期。

3、精神行为异常

DLB痴呆前期亦可以精神行为异常为首发症状，常于痴呆症状出现前数年发生，且较AD患者更常见、出现更早。主要包括焦虑、抑郁、幻觉、妄想、错觉等，其中早期视幻觉是DLB最具特征性的表现之一，比如看到不存在的人或动物等，夜间多发。

4、帕金森症

帕金森症是DLB的重要临床特征，约85%的DLB患者会出现，且常发生于认知障碍之前。其以运动迟缓、肌强直及震颤为主要表现，与PD所致帕金森症存在区别。

PD需具备运动迟缓伴静止性震颤、肌强直或两者兼有，而DLB所致帕金森症只要出现其中一个主征，即可作为诊断参考。需注意的是，DLB患者中典型静止性震颤较少见，且对左旋多巴类药物反应不良，这是区别于PD的关键。

5、快速眼动期睡眠行为紊乱（RBD）

RBD是DLB痴呆前期的重要临床表现，合并认知功能减退的RBD的诊断价值更高。其主要表现包括睡眠中说梦话、大喊大叫、肢体活动、拳打脚踢，甚至起床行走、伤人或自伤，发作频率不定。经睡眠监测确诊的RBD是DLB特征性生物标志物，对DLB诊断意义较大；DLB痴呆前期还可出现日间嗜睡等其他睡眠障碍。

DLB痴呆前期相关RBD暂无统一诊断标准，确诊需明确睡眠行为异常并排除其他病因，无监测时可用优化睡眠问卷辅助判断。认知变化可辅助预测RBD向痴呆或帕金森症转化，合并认知减退的RBD更易进展为MCI或DLB。

6、自主神经功能障碍、嗅觉丧失和其他非特异性DLB前驱症状

自主神经功能障碍是DLB患者首诊常见主诉，常见表现包括便秘、直立性头晕、尿失禁、勃起功能障碍、出汗及唾液分泌异常增加等。但是，老年人自主神经功能障碍病因复杂，相关症状单独或联合出现时，对DLB的预测准确性较低。

另外，嗅觉减退常见于DLB与PD前驱阶段，也是PD的支持诊断指标，但特异性不高，可见于多种非DLB疾病。因此，出现自主神经症状及嗅觉减退时，需结合其他临床表现综合判断是否与DLB相关。

二、DIB痴呆前期常见类型的研究性诊断标准

1.MCI-LB临床研究性诊断标准

符合MCI诊断标准（诊断MCI-LB必备症状）：①患者本人、家属或临床医生观察到认知功能较前下降；②一个或多个认知域受损的客观证据，可以是任何一个认知域，但以注意和执行功能、视空间功能障碍常见；③社会功能保留，未达到痴呆标准。

DLB核心临床特征：①波动性认知功能障碍，患者的注意和警觉性变化明显；②反复发作的视幻觉；③RBD；④一个或多个自发帕金森症主要症状：运动迟缓、静止性震颤或肌强直。

DLB提示性生物标志物：①SPECT或PET证明基底神经节多巴胺转运体吸收减少；②多导睡眠图显示REM睡眠期肌肉失弛缓；③MIBG心肌同位素摄取减少。

很可能MCI-LB诊断：满足以下①或②任何一条：①符合MCI诊断标准，并具有两个或两个以上DLB核心临床特征，无论是否存在提示性生物标志物；②符合MCI诊断标准，只有1个DLB核心临床特征，但有1个或1个以上提示性生物标志物。

可能MCI-LB诊断：满足①或②任何一条：①符合MCI诊断标准，只有1个DLB核心临床特征，没有提示性生物标记；②符合MCI诊断标准，无DLB核心临床特征，但有一个或以上提示性生物标记物。

2.DLB支持性临床特征及潜在生物标志物

支持性临床特征（DLB患者经常出现，但不具诊断特异性的症状）：对抗精神病药物高度敏感；姿势不稳；反复跌倒；晕厥或其他无原因的意识丧失；长期或复发谵妄；自主神经功能障碍，如便秘、直立性低血压、尿失禁；过度嗜睡；嗅觉减退；其他形式的幻觉；系统性妄想；淡漠、焦虑和抑郁。

潜在生物标志物：①定量脑电图显示脑电频率减缓和主导的频率变异性；②在结构成像中，内侧颞叶结构的相对保存；③MRI上的岛叶变薄和灰质体积缩小；④灌注/代谢扫描时出现枕部低代谢。

3.谵妄起病DLB临床特征要点

谵妄易发人群：DLB患者比AD患者更容易出现谵妄，这种谵妄可能在痴呆之前发生。

可能引发因素：包括手术、感染/败血症、发热或其他全身性疾病，以及使用或突然停用酒精或精神活性药物。

支持谵妄起病DLB的临床表现：①无明确原因的谵妄；②谵妄持续时间较长或反复发作；③谵妄后持续进行性认知功能减退或相继发展为痴呆。

DLB生物标记物：可通过DLB生物标记物帮助识别，但需要进一步证据。

4.精神症状起病DLB的临床特征要点

多发人群：老年期患者。

支持精神症状起病DLB的临床表现：①无明显诱因的晚发性抑郁症或晚发性精神障碍，包括视幻觉、其他形式的幻觉、系统性妄想（包括CS）。②无明显诱因的冷漠、焦虑和抑郁；③精神症状严重到需要住院治疗。

DLB生物标记物：可使用DLB生物标记物帮助识别，但需进一步研究证据支持。

参考文献

[1]邓永宁,张萌,王瑾,等.路易体痴呆前期的概念和研究性诊断标准[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2022,29(02):135-141.

[2]中国微循环学会神经变性病专业委员会.中国路易体痴呆诊断与治疗指南[J].中华老年医学杂志,2021,40(12)

编辑|焦焦

排版|焦焦

审核|三顺

[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们]