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II型宫角妊娠病例分析

患者II型宫角妊娠，宫角肌层薄弱有破裂风险，如何做才能让患者获益最大化？

导语：宫角妊娠是指胚胎种植于子宫角部的妊娠，占所有妊娠的1/76000［1］。Ⅱ型宫角妊娠孕囊主要向宫角外生长，如不及时处理，极易引起子宫破裂和大出血，死亡率可以高达2%～2.5%［2］。宫腔镜组织去除系统作为冷刀宫腔镜的一种，可以边切割边吸引，且无电热损伤，在治疗II型宫角妊娠上有独特的优势。

一、病例介绍

患者，女，31岁，因“停经66天，不规则阴道流血8小时”入院。

现病史：患者停经66天，8小时前无明显诱因出现少量阴道流血，外院妇科B超检查提示：宫腔底部偏右侧囊状结构，与宫腔不相连，输卵管间质部妊娠可能。我院复查经阴道超声提示：右侧宫角部可探及大小约9×8×6mm囊样回声，壁厚，似与内膜相连，周边肌层较薄处约4.8mm，内未见卵黄囊、胎芽及原始心管搏动，考虑宫角妊娠，不排除间质部妊娠（图1A）。查血β-HCG：4169.5IU/L。

既往史：无特殊。

婚育史：G4P1L1A2，2014年剖宫产1男婴，现生长发育好，人工流产2次。

月经史：平素月经不规律，15岁月经初潮，3/30-40天，量中等，无痛经。LMP：2022-08-23，量同以往。

家族史：否认有家族遗传性疾病。

体格检查：

腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。妇科检查：少许阴道流血，宫颈光滑，宫体前位，较正常稍大，形态规则，活动好，右侧宫角处轻压痛，双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查：

1、经阴道超声（外院）：右侧宫角部可探及大小约9×8×6mm囊样回声，壁厚，似与内膜相连，周边肌层较薄处约4.8mm，内未见卵黄囊、胎芽及原始心管搏动，考虑宫角妊娠，不排除间质部妊娠（图1A）。

2、复查经阴道超声（本院）：右侧宫角部可探及8×7×7mm孕囊样回声，似与内膜相连，周边肌层较薄处约3.4mm，内见卵黄囊，未见明显胎芽及原始心管搏动，考虑宫角妊娠，不排除间质部妊娠（图1B）。

3、血β-HCG：4169.5IU/L。

诊断：1.宫角妊娠（II型）2.瘢痕子宫。

二、病例分析

1、患者，青年女性，停经伴阴道流血。

2、查体宫体前位，较正常稍大，右侧宫角处轻压痛。

3、血β-HCG明显升高，经阴道超声提示宫角妊娠。

三、诊疗思路

患者为育龄期女性，有停经伴阴道流血病史，查血β-HCG明显升高，超声提示宫角妊娠，考虑为II型，诊断明确，手术治疗是最佳的治疗方案。

手术方案：宫腔镜下宫角妊娠组织清除术

手术经过：静脉麻醉后，放置宫内刨削系统，刨削右侧宫角处表面蜕膜组织后，右侧宫角内隐约可见一孕囊样组织，分离钳钝性分离孕囊，孕囊位置较深，大部分位于右侧宫角内，直径约1cm，IBS完整刨削清除孕囊组织，可查见绒毛，右侧输卵管开口显露（图2A/B/C/D）。

A：刨削右侧宫角表面蜕膜，显露妊娠囊

B：刨削头伸入右侧宫角内刨削妊娠囊

C：显露右侧输卵管开口

D：术后右侧宫角状态

术后病理：（右侧宫角）胎盘绒毛及蜕膜组织。

转归：术后患者无阴道流血及腹痛等不适，术后第1天顺利出院，术后半月HCG降至正常，术后35天月经来潮。

四、延展讨论

（一）病因及分型

宫角妊娠的病因不明确，可能与以下因素有关：流产史、宫腔操作史、盆腔炎症及手术史、子宫内膜异位症、子宫畸形、宫腔粘连等［3］。中国专家又根据孕囊部位和生长的方向，将宫角妊娠分为I型和II型：I型即孕囊大部分位于宫腔，向宫内生长；II型即孕囊大部分位于宫角部，向宫外生长，宫角部外突明显［4］。其中又以II型最为凶险，若不终止妊娠，最终可导致子宫破裂风险。

（二）临床表现

停经、腹痛伴或不伴阴道流血为宫角妊娠最常见的症状。当发生子宫破裂时，可出现下腹撕裂样疼痛，伴心率增快、血压下降等休克表现，查体可发现下腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性等内出血征象。

（三）诊断及鉴别诊断

经阴道盆腔超声是首选辅助检查方式，必要时可选择三维超声及盆腔磁共振检查。II型宫角妊娠的典型影像学表现：（1）一侧宫角部可见妊娠囊。（2）妊娠囊大部分被宫角肌层包绕，周边可见丰富的环状血流信号，小部分位于宫腔，表面被蜕膜覆盖。（3）患侧宫角明显外凸，严重者甚至出现与宫体分离征象［5］。（4）输卵管间质部仍显示。

II型宫角妊娠需与输卵管间质部妊娠相鉴别。鉴别两者的关键点是确定妊娠囊是否与宫腔内膜相连，这需要借助三维超声或盆腔磁共振将子宫输卵管连接处、圆韧带、间质线征等解剖结构清楚的展现出来。

宫角妊娠：（1）孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带内侧的宫角内，与宫腔相通。（2）孕囊部分被蜕膜包绕，部分被肌层包绕，肌层厚度大于5mm。（3）间质线征阴性。

输卵管间质部妊娠：（1）孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带外侧，与宫腔不相通。（2）全部孕囊均无子宫内膜包绕；孕囊与宫腔之间可见1～9mm间质线［6］。（3）孕囊靠近浆膜层且肌层不完整，厚度多小于5mm。（图3A/B）。

（四）治疗

II型宫角妊娠由于妊娠囊仅小部分位于宫腔内，盲目负压吸宫往往不能完全清除妊娠组织，导致不全流产和血肿；而且宫角部肌层较薄，妊娠期变软，更容易发生子宫穿孔可能。宫腔镜和腹腔镜因其直视、微创的优势成为治疗该类疾病的首选治疗方式。

当妊娠囊较小时，可选用宫腔镜直视下定点清除妊娠组织，但既往多采用电切方式，不仅容易对宫角部产生电热损伤，肌层切割伤，造成瘢痕和术后粘连，而且因受电切环直径和角度限制，其很难触及宫角远端近输卵管开口处妊娠组织。

而本案例采用宫内刨削系统，使用更细的刨削器械，可直达宫角输卵管相接处，完全刨削切除妊娠组织，无电热损伤及肌层损伤，不仅得到良好的治疗效果，还减少了并发症，使患者受益。同样，在治疗宫角妊娠胚物残留中，相比宫腔镜电切，宫内刨削系统也具有同样优势。

当妊娠囊较大、宫角肌层薄弱有破裂风险时，腹腔镜下切除妊娠组织是最合适的治疗方式。

专家点评：II型宫角妊娠发病率低，但处理不及时可能危及患者生命。本例病灶较小，周围肌层有一定厚度，若直接行腹腔镜下切开宫角取胚，将会导致患侧输卵管梗阻，子宫肌壁完整性破坏，严重影响患者生育能力。我们采用冷刀宫腔镜技术既彻底清除了妊娠病灶，又避免了电热及切割损伤，保护了患者的生育力，术后恢复快，治疗效果满意，值得推广。