妊娠期及产后如何安全使用低分子肝素？（二）

编者按：妊娠期静脉血栓栓塞（VTE）的发生率约为1~2/1000次妊娠[1]，比一般人群高5倍[2]。产后也是VTE风险最高的时期，与孕期相比，深静脉栓塞（DVT）和肺栓塞的发生率分别高5倍和15倍。年龄是妊娠相关血栓形成的主要危险因素，随着女性生育年龄增大，VTE风险也明显增加。此外，肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一，发生率约在1~3/10万次活产[2]。

低分子肝素（LMWH）是妊娠期最常用的抗凝剂。多项前瞻性临床试验证明，LMWH在妊娠期使用是安全有效的。口服抗凝药物如华法林易穿透胎盘，导致胎儿死亡和胚胎病的发生率升高[3]，只有置入心脏机械性瓣膜的孕妇才考虑使用。其他口服抗凝剂在妊娠期应用的研究不充分，目前是妊娠和哺乳期间使用的禁忌[4]。现根据文献将妊娠期LMWH的使用及安全性作一综述。本文分为多个部分，点击系列文章列表阅读全文：

系列文章列表：

妊娠期及产后如何安全使用低分子肝素？（一）

妊娠期及产后如何安全使用低分子肝素？（三）

三.产时和产后LMWH的使用

抗凝药物的产时风险包括麻醉风险和产后出血风险。麻醉风险是与硬膜外麻醉相关的出血并发症，如脊髓血肿。一些流行病学调查发现，其发病率可能高达1/3000[15]。产后出血的数据受限于定义，缺乏标准化。一项系统性回顾分析发现，产后出血（大约1000ml出血）的患病率为1.8%[16]。抗凝治疗一般不显著增加产后出血的风险；然而，在更好的研究出现之前，抗凝治疗致产后出血的真正风险尚不清楚。

1.预防剂量

使用预防剂量LMWH的患者，产后出血发生率似乎较低。在Greer和NelsonPiercy研究中[12]，接受预防剂量LMWH的孕妇，500ml以上产后出血的发生率为0.94%（26/2777）[5]。在Rodger及其同事的荟萃分析中[6]，LMWH组和对照组围产期和产后出血的发生率均为1%。

2.治疗剂量

据报道，接受治疗剂量LMWH的孕妇，产后出血的发生率轻微升高。在Romualdi等的研究中[14]，接受治疗剂量抗凝的孕妇，1000ml以上产后出血的发生率为1.90%（26/725）。该研究没有提及产后出血是阴道分娩还是剖宫产分娩，也没讨论使用LMWH的时间。

Knol等[17]对88例接受治疗剂量LMWH的患者进行了前瞻性队列研究，发现阴道分娩后出血大于500ml的风险增加；阴道分娩及剖宫产后大于1000ml严重产后出血的比例，与未使用者相比差异不明显。

3.建议

关于LMWH是否增加产后出血风险的证据不多，主要是回顾性研究和小型前瞻性试验。目前推荐的方法是，若使用预防剂量，分娩前12小时停用LMWH；若使用治疗剂量，分娩前24小时停用LMWH。虽不建议常规监测，但若提前进入产程，检测LMWH的水平对产程管理有益。分娩后24小时重新启用LMWH，监测INR在2~3时可桥接到使用华法林。一些中心在分娩时将LMWH更换为UFH，但妊娠期UFH药代动力学不稳定且有不可预测的半衰期延长，产时无法使用硬膜外麻醉。

四.剖宫产术后LMWH的使用

剖宫产术后预防剂量的抗凝治疗证明可显著降低术后VTE发生率，不过，必须与术后血肿和其他晚期伤口并发症的风险相平衡。

1.预防剂量

缺乏与预防剂量LMWH相关的术后并发症数据。Greer和Nelson-Piercy的研究显示[12]，使用预防剂量的LMWH，约有0.6%的患者发生血肿。

2.治疗剂量

接受治疗剂量LMWH的产妇术后并发症似乎增加，最常见的并发症是血肿、感染和切口裂开[18]，在分娩期间应考虑风险。对154例剖宫产女性进行回顾性分析，其中一半接受产后抗凝治疗，33例使用治疗剂量，44例使用预防剂量，发现与未接受抗凝治疗的剖宫产女性相比，接受抗凝治疗的女性伤口并发症增加（30%vs.8%，OR=5.8，95%CI2.2~17.6），两组的失血量、红细胞压积和是否输血无显著差异[19]。

3.建议

所有剖宫产产妇推荐早期活动和使用气压装置。有活动受限、VTE、易栓症及抗凝脂综合征等病史的患者，需加用预防剂量的依诺肝素。

文章作者：徐静

文章来源：妇产科在线