妊娠期及产后如何安全使用低分子肝素？（一）

编者按：妊娠期静脉血栓栓塞（VTE）的发生率约为1~2/1000次妊娠[1]，比一般人群高5倍[2]。产后也是VTE风险最高的时期，与孕期相比，深静脉栓塞（DVT）和肺栓塞的发生率分别高5倍和15倍。年龄是妊娠相关血栓形成的主要危险因素，随着女性生育年龄增大，VTE风险也明显增加。此外，肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一，发生率约在1~3/10万次活产[2]。

低分子肝素（LMWH）是妊娠期最常用的抗凝剂。多项前瞻性临床试验证明，LMWH在妊娠期使用是安全有效的。口服抗凝药物如华法林易穿透胎盘，导致胎儿死亡和胚胎病的发生率升高[3]，只有置入心脏机械性瓣膜的孕妇才考虑使用。其他口服抗凝剂在妊娠期应用的研究不充分，目前是妊娠和哺乳期间使用的禁忌[4]。现根据文献将妊娠期LMWH的使用及安全性作一综述。本篇文章分为多个部分，请点击系列文章列表阅读全文：

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妊娠期及产后如何安全使用低分子肝素？（二）

妊娠期及产后如何安全使用低分子肝素？（三）

作者：徐静单位：江苏省镇江市妇幼保健院

一.孕产妇使用LMWH的适应证及剂量

1.适应证

无VTE病史又无易栓症病史的孕妇，不推荐常规使用LMWH。

无VTE病史但存在低度易栓症风险的患者，如杂合因子VLeiden、凝血酶原基因杂合突变、蛋白C/S缺乏患者，可选择孕期预防，使用前与患者讨论风险与效益。

无VTE病史但存在高度易栓症风险的患者，如纯合因子VLeiden、凝血酶原基因纯合突变、抗凝血酶、抗磷脂综合征（APLA）患者，强烈考虑孕期预防。

有血栓形成家族史的患者，需要孕期预防抗凝。

有单一诱发VTE的病史，没有易栓症倾向的患者，并未证实需要产前预防；同时有易栓症倾向的患者，无论风险高或低，强烈考虑产前预防。

有雌激素或妊娠相关的单一诱发VTE病史的患者，通常需要产前预防；无原因的血栓形成史的患者，也需要产前预防。所有情况下建议产后至少使用6周。

妊娠期间发生急性VTE或妊娠前使用治疗剂量抗凝剂的女性，在整个妊娠期间和产褥期需要治疗剂量的抗凝剂。

产褥期预防可采用LMWH或华法林[5]；不母乳喂养的产妇可直接使用口服抗凝剂。

2.LMWH剂量

妊娠期女性应用LMWH的最佳剂量仍有争议。大多数医生建议低剂量的预防方案[6]。不过，治疗剂量下VTE风险更低，且出血风险增加也非常小[7]。使用预防剂量的LMWH，一般无需监测[8]。肥胖女性（体重大于120kg或BMI大于40kg/m2），需要根据体重调整用量或检查抗Xa因子的峰值水平[9]。治疗剂量基于体重的推荐。有几项研究建议，随妊娠的进展而增加剂量，以跟上孕期体重增加的步伐[10]。关于监测的必要性存在争议。一项研究发现，监测与未监测组的结局差异不大[11]。

二.孕期LMWH的使用

一项大型荟萃分析表明，使用预防剂量或治疗剂量抗凝的孕妇，孕期出血的发生率均较低。常见的出血部位是注射部位或其他轻微擦伤部位的瘀血。与普通肝素（UFH）相比，使用LMWH的孕妇出血发生率更低。

1.预防剂量

Greer和Nelson-Piercy[12]的系统回顾和荟萃分析探讨了LMWH预防剂量，其中94%的患者使用预防剂量而不是治疗剂量的LMWH，发现只有0.43%的孕妇发生严重孕期出血（12/2777）。在Rodger及其同事的荟萃分析中，使用LMWH的女性孕期出血发生率不到1%（1/470），而对照组为1%（3/473）[6]。LMWH和UFH有时会导致注射部位的皮下出血。DeVeciana等[13]报告，LWMH组11%（7/61）的女性出现大于1英寸的瘀斑，而UFH组65%（39/60）的女性出现瘀斑。

2.治疗剂量

Romualdi等[14]进行了急性VTE孕妇接受治疗剂量抗凝安全性的系统回顾和荟萃分析，其中822例女性接受LWMH，155例女性接受UFH治疗，发现1.41%的女性发生孕期出血，与使用预防剂量的对照组的出血发生率一致。

3.建议

预防剂量，以使用依诺肝素为例，考虑依诺肝素40mgqd；对于肌酐清除率小于30ml/min的女性，使用依诺肝素30mgqd；对于体重小于120kg或BMI小于40kg/m2的肥胖女性，使用依诺肝素40mgq12h。

治疗剂量，依诺肝素1mg/kg，q12h，第4次给药后进行监测，以确保剂量在治疗范围内，之后每3个月检查一次。对于肌酐清除率小于30ml/min的女性，从依诺肝素40mgqd起始，第4次给药后监测抗凝血Xa因子，之后每月监测一次。

对于体重大约120kg或BMI大约40kg/m2的肥胖女性，依诺肝素1mg/kgq12h起始，第4次给药后进行监测，之后每月监测一次。

文章作者：徐静

文章来源：妇产科在线