妊娠不同时期感染新型冠状病毒肺炎的随访研究（三）

编者按：收集2020年1月30日至2020年4月30日在武汉大学人民医院住院治疗的妊娠合并新型冠状病毒肺炎确诊病例共25例，总结早期(5例)、中期(5例)、晚期妊娠(15例)患者感染SRAS-CoV-2的临床特征、治疗、妊娠结局以及母婴随访等。中、晚孕期感染新型冠状病毒肺炎孕妇分娩的新生儿近期随访身长、体重未发现明显异常，但仍有流产、胎儿畸形、绒毛膜炎、新生儿细菌性肺炎、肌张力增高等。因此，孕期新型冠状病毒感染可能导致不良围产期结局，这有待更大样本的流行病学研究调查证实。本文分为多个部分，点击文章列表阅读全部文章。

2.4妊娠合并SARS-CoV-2感染患者的胎盘病理检查

该研究组对6例患者的胎盘行SARS-CoV-2检测均为阴性。病理检查：病例1（普通型肺炎）的胎盘组织见绒毛膜滋养层细胞间有少量中性粒细胞浸润，呈急性绒毛膜羊膜炎（母体反应1级）；病例2（轻型肺炎）的胎盘绒毛膜层内见少量中性粒细胞浸润，呈急性绒毛膜炎（母体反应1级）；病例3（轻型肺炎）的胎膜组织见绒毛膜板下及绒毛膜间见部分中性粒细胞浸润，呈急性绒毛膜炎（母体反应1级）；病例4（普通型肺炎）的胎盘局灶可见散在中性粒细胞，绒毛膜-羊膜未见明显异常；病例5（重型肺炎）的绒毛膜-羊膜层内可见散在淋巴细胞浸润及中性粒细胞，母体反应1级；病例6（普通型肺炎）的胎盘胎膜组织未见明显异常（图1）。

3讨论

3.1胎盘与SARS-CoV-2感染

本研究中6例妊娠期感染SARS-CoV-2的患者分娩时胎盘的病理检查中有1例未见明显异常，1例胎盘局灶可见散在的中性粒细胞，4例胎盘表现为急性绒毛膜炎（母体反应1级），以上患者胎盘的SARS-CoV-2检测阴性。病理检查提示妊娠期感染SARS-CoV-2的患者仍存在炎症细胞浸润胎盘，主要为急性绒毛膜炎，母体炎症反应1级。SARS-CoV-2感染主要表现为胎盘的轻度、中度炎性改变，由于病检例数有限，尚不能确定绒毛膜羊膜炎的分级是否与母体肺炎病情的严重程度相关，但母亲SARS-CoV-2感染对胎盘的病理改变-急性绒毛膜羊膜炎，理论上与早产、宫内生长受限、低出生体重等相关。

目前已有研究发现SARS-CoV-2在中期妊娠胎盘中检出，患者妊娠19周自然流产，在胎盘拭子和活组织的RT-PCR检查中发现了SARS-CoV-2，但尚不清楚是原发感染或其他病理引起的胎盘损害［1］。由于胎盘早剥和母亲重度子痫前期伴血小板减少及凝血功能异常于妊娠22周终止妊娠，患者的胎盘和脐带中SARS-CoV-2检测为高表达水平，但是胎儿组织中检测病毒核酸为阴性［2］。在一项针对20例SARS-CoV-2感染妇女的胎盘研究中（妊娠32~40周），其中10例妇女的胎盘显示出胎儿血管灌注不良或胎儿血管血栓形成，3例妇女的胎盘存在壁内纤维蛋白沉积，1例妇女患有肺炎和急性缺氧，胎盘及脐带表现为急性绒毛膜羊膜炎和急性脐炎，慢性绒毛膜炎4例，其中2例为高级别慢性绒毛膜炎，1例伴有闭塞性血管病变［3］。但是，由于没有对照组进行比较，因此很难解释研究结果。进一步的案例研究发现，胎盘和羊水的SARS-CoV-2核酸检测均呈阳性，在显微镜下检查时，胎盘还显示出梗死和海绵体炎的周围纤维蛋白沉积，且新生儿的鼻拭子和直肠拭子测试呈阳性，新生儿需要NICU进行呼吸支持［4］。综上所述，母亲感染SARS-CoV-2经胎盘传播胎儿是可能存在的途径，直接或间接的胎盘病理改变，如炎性细胞浸润、胎儿血管灌注不良，壁内纤维蛋白沉积及闭塞性血栓等与妊娠结局密切相关。

3.2SARS-CoV-2与垂直传播

人们普遍认为，SARS-CoV-2进入细胞和传播取决于血管紧张素转换酶2（angiotensinconvertingenzyme2，ACE2）受体和跨膜丝氨酸蛋白酶2(Transmembraneprotease,Serine2,TMPRSS2)，病毒侵袭胎盘的机制尚未明确。在肺组织中，SARS-CoV-2通过ACE2受体进入细胞，TMPRSS2参与了刺突糖蛋白的裂解以实现融合。然而在绒毛膜羊膜中很少检测到ACE2和TMPRSS2共表达，这种低表达与人气道、肺和胃肠道中鼻杯状和纤毛细胞中ACE2和TMPRSS2的高表达形成鲜明对比，该研究结果表明，SARS-CoV-2的垂直传播不太可能发生［5］。在报告严重母体COVID-19的病例中，尽管出生时新生儿的阳性率是可变的，但在羊水中的确发现了SARS-CoV-2病毒RNA［6-8］。考虑到胎盘中缺乏ACE2和TMPRSS2共表达，SARS-CoV-2似乎可能通过其他机制进入胎盘组织，在整个妊娠过程中，还涉及许多其他蛋白酶，如DPP4和CD147均在胎盘中高度表达，并可能会在SARS-CoV-2进入细胞中发挥作用［9］。

作者：张露,杨菁,魏敏,等.

来源：现代妇产科进展公众号

参考文献：