广泛性焦虑障碍的诊断方法 治疗方法 管理方法

广泛性焦虑障碍（GeneralizedAnxietyDisorder，GAD）是一种常见的慢性焦虑障碍，其焦虑没有明确的客观对象，不局限于任何特定的外部环境。近年来，随着生活节奏的加快和压力的增加，GAD的患病率呈上升趋势[1]。所以，及时准确地诊断和有效治疗GAD具有重要的临床意义。本文主要讲述GAD的诊断方法、治疗方法、管理方法。

诊断方法

诊断要点

一次发作中，患者必须在至少数周内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素：

运动性紧张：坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松等[2]。

恐慌：为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安、注意困难等。

自主神经活动亢进：头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等。

儿童突出的表现可能是经常需要抚慰和一再出现躯体不适主诉。

出现短暂的其他症状，特别是抑郁，并不排斥广泛性焦虑障碍作为主要诊断，但患者不得完全符合抑郁障碍、恐怖性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍的标准。

体格检查

GAD患者体格检查一般是正常的，部分患者可能会出现焦虑面容、血压升高、心率增快、肢端震颤、腱反射活跃、瞳孔扩大等变化。

实验室检查

为了排除由躯体疾病或物质依赖所致的焦虑，评估药物治疗的禁忌证及不良反应，可以根据需要对患者进行相关的实验室检查，例如血常规、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、性激素、血液药物检测、尿常规、尿液毒物检测、心电图、超声心动图、脑电图、CT、MRI等。

治疗方法

GAD的治疗方法包括药物治疗、心理治疗、中西医结合治疗、物理治疗。

药物治疗

对于无明显诱因起病、病程持久、焦虑障碍程度较重，或伴有失眠、药物滥用、与其他精神障碍或躯体疾病共病的GAD患者可以优先考虑药物治疗[3]。

一线药物包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。SSRIs包括艾司西酞普兰、帕罗西汀等，SNRIs包括文拉法辛、度洛西汀等。

推荐剂量：

帕罗西汀：通常的起始剂量是10~20mg/d，治疗剂量是20~50mg/d。

艾司西酞普兰：通常的起始剂量是5~10mg/d，治疗剂量是10~20mg/d。

文拉法辛：通常起始剂量37.5~75.0mg/d，单次服药，最大剂量可达225mg/d。

度洛西汀：起始剂量30~60mg/d，治疗剂量60~120mg/d[3]。

对于伴有严重失眠的患者，可短期使用苯二氮䓬类药物，如劳拉西泮等。此类药物起效快，可早期应用，但需注意其成瘾性和耐受性问题，一般建议不超过4周，使用2~3周后即可逐渐减药、停药。

推荐剂量

阿普唑仑：0.4~4.0mg/d。

氯硝西泮：0.5~6.0mg/d。

劳拉西泮1~10mg/。

此外，5-HT1A受体部分激动剂如丁螺环酮、坦度螺酮等，也常用于GAD的治疗，其不良反应较小，但起效较慢。

推荐剂量：

丁螺环酮：起始剂量为10~15mg/d，分2~3次服用；第2周可以增加到20~30mg/d；常用治疗剂量为20~40mg/d；最大剂量为60mg/d。

坦度螺酮：成人剂量是10mg/次、3次/d。可以根据临床疗效和安全性增加剂量，最大是60mg/d。老年人从小剂量开始，起始剂量是5mg/次。

注意：在保障患者耐受性的前提下，药物治疗应遵循起始阶段使用低剂量并逐步调整至适宜治疗量的原则，优先选用能够控制病情的最小有效剂量，以降低药物副作用风险。若在规范应用最大安全剂量并完成完整治疗周期（通常为4至12周）后，临床改善仍不显著，则应依据病情需要，考虑更换为同类另一种药物，或作用机制不同的另一类药。

心理治疗

对于对于轻中度焦虑障碍、存在明显心理社会因素、药物治疗依从性差、或躯体状况不适宜药物治疗（如妊娠）的GAD患者可优先考虑心理治疗。

心理治疗主要包括一般心理支持治疗、认知行为疗法（cognitivebehaviortherapy，CBT）、家庭治疗、其他疗法。

一般心理支持治疗

具体技巧包括赋予适当患病角色、耐心听取患者主诉、根据患者的实际情况适当地解释、重视患者担心的问题等。

认知行为疗法（cognitivebehaviortherapy，CBT）

是一系列通过改变个人非适应性的思维和行为模式来改善心理问题的心理治疗方法的总和，在多个国际指南中推荐为一线治疗。

治疗包括认知重构，帮助患者了解到他们的担忧可能适得其反；暴露疗法可使患者认识到他们的担心及回避行为具有可塑性等等。

家庭治疗

通过对整个家庭工作，进行系统的焦虑管理计划，改善患者及父母的焦虑、家庭关系等。此方法对儿童青少年GAD患者的治疗效果比单独进行认知行为治疗效果更好。

其他疗法

如心理动力学疗法（解决潜在冲突）、正念疗法（鼓励关注当下、接纳及超越症状的核心价值观）、放松疗法（教导达到放松状态）等，可根据患者的不同需要进行选择。

中西医结合治疗

中医认为GAD与肝失疏泄、心脾两虚等有关，中药治疗可从调理脏腑功能入手，改善患者的焦虑症状。

常用的中药方剂包括：九味镇心颗粒、解郁丸、丹栀逍遥散等，具有益气安神、疏肝解郁等功效，且不良反应较少。

针刺治疗也是中医治疗GAD的重要手段，选取百会、神门、内关等穴位进行针刺，能有效缓解患者的焦虑情绪，改善睡眠质量。

此外，推拿、艾灸等中医非药物疗法也常用于GAD的辅助治疗，具有良好的耐受性和安全性[4]。

物理治疗

物理治疗是GAD的辅助治疗手段，包括经颅磁刺激技术（TranscranialMagneticStimulation，rTMS）、生物反馈治疗、音乐疗法等。

rTMS是一种无创的物理治疗方法，通过磁刺激大脑特定区域，调节神经活动，从而缓解焦虑症状。研究表明，rTMS对GAD患者具有良好的治疗效果，且安全性较高。

生物反馈治疗、音乐疗法等物理治疗主要是通过调节患者的生理和心理状态，达到缓解焦虑的目的。

管理方法

GAD是慢性疾病，需长期治疗，建议进行安全风险管理、生活方式管理、症状康复和疾病预防。

安全风险管理

GAD患者合并抑郁症状比较常见，应注意评估患者是否存在自杀想法、企图或行为。如果查及明确的自杀风险，应及时联系家属，并尽快转诊至上级精神卫生医疗机构。

生活方式管理

建议减轻精神压力，及时调节自己，不要让消极情绪诱发焦虑症出现；减少酒、咖啡因的摄入；戒烟；戒除滥用镇静睡眠药；规律运动，较好的运动方式包括快走、慢跑、骑车、游泳等。

症状康复和疾病预防

已经诊断为GAD并进行治疗的患者，应注意提高其治疗的依从性，需要告知患者每天按时用药、某些药物可能几周后才会起效、不要自行停药。

小结

GAD是慢性高复发性疾病，需全程治疗。在治疗过程中，患者应定期随诊，注意评估药物的不良反应。

参考文献

[1]沈鑫华.2022年国际焦虑及焦虑障碍研究进展[J].中华医学信息导报,2023,38(14):15-15.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-8039.2023.14.128.

[2]陆林.沈渔邨精神病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2018:430433.

[3]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.广泛性焦虑障碍基层诊疗指南（2021年）[J].中华全科医师杂志,2021,20(12):1232-1241.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20211025-00790.

[4]贾竑晓,李雪,尹冬青,等.广泛性焦虑障碍中西医结合诊疗指南[J].现代中医临床,2023,30(6):21-27.DOI:10.3969/j.issn.2095-6606.2023.06.005.

编辑|三顺

排版|三顺

审核|梓霖

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