西湖母胎学院 | 胎儿发育异常多学科会诊学术交流会

胎儿贫血是一种危险的妊娠并发症。贫血严重时，可导致胎儿心力衰竭，治疗不及时，甚至会导致胎儿死亡。导致胎儿贫血的最常见原因是母亲和胎儿的血型不相容，称为同种免疫。在本文中，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院产前诊断中心MDT团队，结合临床病例，详尽讲解了母胎Rh血型不合的孕期管理、胎儿宫内严重贫血的诊断与治疗、母胎Rh血型不合分娩的高危新生儿的管理等方面内容。

【病例汇报】

孕妇31岁，停经31+5周，因“胎儿宫内重度贫血”请求专家组会诊。

▶病史

孕妇平素月经规则，停经无阴道出血。叶酸补充孕前0月，孕后服用3月。妊娠反应轻，孕期无病毒感染史，无放射线接触史，无烟酒接触史，无房屋装修史，无化学品毒物接触史。NT正常。唐筛低风险。孕妇血型为A型Rh阴性，孕期未规律抗体滴度检查。

既往体健。1-0-1-1，既往人流1次，足月平产1子，健在。

▶辅助检查

停经23+4周外院三维超声：双顶径5.8cm，头围22.2cm，腹围19.0cm，股骨长4.2cm，脐动脉S/D3.45，大脑中动脉收缩期最大流速37.4cm/s，PI：1.44。

停经27+5周外院Rh系统意外抗体抗D阳性1:256。

停经30+6周外院超声：双顶径7.8cm，股骨长5.3cm，头围27.1cm，腹围25.3cm。未测MCA-PSV。

停经31+5周本院Rh系统意外抗体抗D阳性1:512。

经31+5周超声：双顶径7.9cm，股骨长5.8cm，羊水指数9-10cm，大脑中动脉多次测量PSV为65-72cm/s，MCV-PSV为1.49-1.64MOM。少量心包积液。

▶MDT讨论建议

根据浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院产前诊断中心MDT讨论结果，目前诊断：1、孕3产1孕31+5周；2、胎儿宫内贫血（中重度）；3、母胎RH血型不合。考虑母胎Rh血型不合导致的胎儿宫内中重度贫血，由于目前胎儿宫内状况差，处于慢性缺氧状态，随时可能出现心衰、胎儿水肿。甚至胎死宫内等，可考虑紧急宫内输血改善胎儿贫血。出生后可能出现高胆红素血症、核黄疸、脑瘫等，需入住NICU换血治疗。请孕妇及其家属充分知情选择。

【知识延伸】

一、Rh血型不合

目前人类红细胞表面抗原主要为两大系，即ABO血型抗原和Rh血型抗原。Rh血型抗原有5种，包括D、C和c、E和e，其中，D抗原的抗原性最强，是引起胎儿和新生儿的溶血性疾病最严重、最常见的抗原。

Rh血型不合致溶血的机制：母胎Rh血型不合（母亲Rh阴性，胎儿Rh阳性）时，胎儿红细胞经胎盘入母胎循环，母体致敏并产生IgM抗体，通常IgM抗体无法透过胎盘进入胎儿体内，但当再次妊娠时，又有少量胎儿红细胞进入母体，母体会迅速产生大量抗D-IgG抗体，抗D-IgG抗体可进入胎儿循环，与胎儿红细胞结合发生溶血。导致母胎Rh血型不合发生的Rh阳性血量非常少，母胎输血仅需不到0.1ml即可发生。

二、Rh血型不合的孕期管理

1、备孕期管理

对于有血型不合的备孕女性，孕前门诊咨询时，需进行妊娠相关血型血清学项目检查，包括但不限于RhD血型和血型意外抗体筛查，详细询问既往史、家族史、生育史、输血史和血型等情况，对备孕夫妇进行风险评估。

2、妊娠早期管理

①及时转诊：建立《孕妇健康手册》的医疗机构，发现孕妇为RhD阴性和（或）血型意外抗体筛查阳性时，应及时转诊。

②复核血型：建立《产前检查记录册》的医疗机构需复查孕妇血型、血清学抗体项目。

③重点标识：复核检查提示有母胎血型不合风险者，将血型结果填写在《产前检查记录册》上，并重点标识。

④加强宣教：提醒孕妇RhD阴性或（和）不规则抗体筛查结果阳性孕妇应高度重视，告知可能风险，提高孕妇就医的依从性。

⑤生父检测：建议胎儿生父做RhD血型抗原检测，推测胎儿血型。

⑥关注致敏现象：密切关注妊娠期存在/新发的高危因素导致孕妇产生RhD抗体的致敏现象。导致致敏现象的原因：绒毛活检、羊膜腔穿刺术和脐带穿刺术，产前出血（前置胎盘、胎盘早剥、阴道出血），腹膜外伤（尖锐伤/钝器伤、开放伤/闭合伤），先兆流产、流产，外倒转术，胎死宫内，宫内治疗干预（宫内输血、手术、双胎输血综合征、激光电凝治疗等），治疗性终止妊娠，正常分娩、器械助产或剖宫产，术中红细胞回收式自身输注等。

⑦纠正贫血：及时纠正各类原因导致的孕妇贫血现象，使其血红蛋白（Hb)大于或者等于110g/L。

⑧应用抗D免疫球蛋白：出现致敏现象时，建议孕妇在小于72h进行预防性抗D免疫球蛋白免疫治疗。

3、妊娠中期管理

（1）RhD抗体阴性孕妇的监测与处置

①关注致敏现象：若致敏，在小于72h进行预防性预防性抗D免疫球蛋白免疫治疗。

②免疫治疗：如持续阴性，27w再次复查抗体，28w免疫治疗。

③抗体监测初孕妇：RhD阴性且抗-D阴性的初次妊娠孕妇，至少在孕18、28、36周分别进行意外抗体筛查。

④抗体检测经产妇：对妊娠大于或者等于2次的孕妇，每4周监测1次意外抗体筛查。

（2）RhD抗体阳性孕妇的监测与处置

①如果RhD抗体效价小于或者等于16，每4周做RhD抗体效价测定与胎儿大脑中动脉的收缩期最大峰值(PSV)等超声检查；如果未发现异常，密切观察直至分娩；如果发现异常，应高度重视予以相应诊治。

②如果RhD抗体效价大于或着等于32，至少每2周做1次RhD抗体效价测定和胎儿PSV等超声检查，评估胎儿是否存在贫血。

③如果一旦在随访过程中出现RhD抗体效价大于或者等于64，并出现胎儿PSV等超声检查异常，应结合孕产妇综合评估情况，适时做血浆置换或(和)宫内输血等相应治疗。

4、妊娠晚期管理

（1）RhD抗体阴性孕妇

①孕28周再次进行血型类型确认试验检查。

②若在孕28周未进行预防性相关免疫治疗，初次妊娠且无致敏现象的危险因素，建议在孕36周进行血型意外抗体筛查；而妊娠次数大于或者等于2次的孕妇，建议在孕32和(或)36周进行意外抗体筛查。

③若在孕28周已经进行预防性相关免疫治疗，建议在孕32和(或)36周进行血型意外抗体特异性鉴定和抗体效价检测，抗体特异性检测结果为抗-D，其效价为1～2，则为治疗有效。

（2）RhD抗体阳性孕妇

①如果抗体效价有逐渐增高趋势、且具有胎儿水肿或/和贫血逐渐加重证据，应每周1次监测抗体效价+MCA-PSV+胎心监护，实时评估胎儿情况。

②若既往有因溶血导致死胎或分娩新生儿发生溶血，需在孕32周或上次妊娠出现死胎前1～2周入院，做好分娩前的充分准备和风险评估，择期终止妊娠。

③抗-D效价大于64和(或)其他血型意外抗体效价大于8，或抗体效价值逐渐增高，和(或)MCA-PSV大于1.5中位数倍数，建议考虑实施宫内输血治疗和(或)血浆置换术等。

5、母胎Rh阴性血型不合的预防

由于欧美地区的母胎Rh阴性血型不合的发生率较高，从1968年开始，随着产后广泛应用抗D免疫球蛋白，减少了约90%的Rh（D）同种免疫。随着时间的推移，发现在28～29孕周预防性应用Rh免疫球蛋白，可将孕晚期Rh（D）同种免疫发生率从2%降至0.1%。而两者结合，将随后发生的Rh相关胎儿和新生儿问题阻断率从95%升高至99%。此外，宫内输血技术使单纯严重贫血胎儿的存活率提高到90%以上。

目前，ACOG、FIGO、BCSH等国外指南对抗D免疫球蛋白预防时机及剂量的的建议基本为孕28周应用300μg，产后72小时内应用300μg。另有两点需要注意：①Rh（D）同种免疫一旦发生，使用抗D免疫球蛋白无效；②已致敏的女性在再次妊娠的孕早期间接Coomb＇s试验阴性，前次妊娠原发免疫反应已发生，在本次妊娠后期可能产生抗D免疫球蛋白，孕妇注射抗D免疫球蛋白不能预防此类免疫发生。

三、胎儿贫血的诊断

红细胞抗D、抗C和抗K抗体是最可能导致严重胎儿贫血的抗体，临床应关注。诊断胎儿贫血的产前检查方法中，胎儿血液取样有技术上的困难和风险，胎心监护的假阳性率高。

近年来，临床上运用超声多普勒检测胎儿大脑中动脉收缩期峰值血流速度（MCA-PSV）来诊断胎儿贫血，使70%以上贫血胎儿避免了有创性检查，被认为可能是诊断胎儿贫血的最佳方法。国内外都有资料表明，大脑中动脉多普勒最大血液流速的评估质量最高，超声多普勒检测MCA-PSV诊断胎儿重度贫血准确性优于传统测定方法。目前的判断标准，使用MCA-PSV中位数的倍数（MOM）表示：MCA-PSV=1.0MOM，为正常妊娠平均值；大于1.29MOM，轻度贫血；大于1.5MOM，中度贫血；大于1.55MOM，重度贫血。临床上，还可根据公式大脑中动脉峰值流速大于2倍孕周时，应该考虑贫血。此外，超声提示胎儿贫血后，要进一步观察胎儿皮肤有无水肿、心脏有无心衰等异常。

四、胎儿宫内输血

目前，胎儿宫内输血已成为治疗胎儿宫内严重贫血和新生儿血小板减少的常规措施。

1、途径

胎儿宫内输血主要有腹腔内输血和脐静脉输血两个途径。腹腔内输血是通过膈膜和腹膜表面的淋巴管吸收，而后通过胸导管进入血循环，目前已经很少应用。脐静脉输血是目前的临床常规方法。

2、指征

血型不合导致的胎儿免疫性贫血；微小病毒B19急性感染；新生儿免疫性血小板减少。

3、输血前准备

•仪器：实时超声诊断仪、腹腔穿刺探头，20/22G穿刺针；

•胎儿镇静药：维库溴铵/阿曲库铵（主要胎盘后壁时应用）；

•浓缩红细胞：O型，RhD阴性血，CMV及HIV（-），新鲜配制，去除白细胞，经γ放射性照射（防止移植物抗宿主反应）；HCT在0.75-0.85，以0.8最为合适；

•术前30min预防性应用抗生素；

•输血在产房/手术室进行，最好空腹6h；

•知情签字，做必要的解释，交代可能的预后，可能会出现急诊剖宫产等；

•术前排空膀胱，一般不需常规插导尿管。

4、操作方法

胎儿宫内输血基本操作方法同胎儿脐静脉穿刺：首选近胎盘脐带插入口（最佳穿刺点），保证输血过程胎儿安静，穿刺针与脐带之间有一定张力，要轻轻下压穿刺针；穿刺成功后回抽胎儿血1ml，并在第一时间检查血常规，明确是否存在胎儿中重度贫血，再开始输血。

宫内输血速度保持在2-5ml/min，过快可能导致穿刺针脱落，并有加重胎儿心衰风险。输血的同时超声下观察胎心，如果出现胎心过缓，要暂停输血。输血量＝[（HCT3-HCT1/HCT2）]*胎儿体重*胎儿胎盘循环血量（150ml/kg），HCT1即输血前HCT，HCT2即供血的HCT，HCT3即拟达到的HCT（0.4-0.5），这个公式可能临床应用较为复杂，下表为更适合临床应用的公式。

孕24周前，严重贫血胎儿第一次输血后HCT不应超过0.25或HCT增加不超过4倍；孕28周后建议应用DXM。

胎儿宫内输血间隔为10-14天，每周检测MCA-PSV，通过MCV决定再次输血时间，当MCA-PSV水平达到1.32MOM时，再次输血。在32-34周进行最后一次输血，输血后2周若MCA-PSV水平上升，终止妊娠。

5、输血并发症

胎儿宫内输血可能会出现的并发症：胎儿死亡、胎儿心动过缓、诱发宫缩引发早产、羊膜破裂、脐带血肿和胎盘血肿。

五、母胎Rh血型不合之高危儿围产期监护

母胎RH血型不合分娩的新生儿的管理包括三个阶段——产前和产时、新生儿监护室、远期随访。

1、产前和产时

进行多学科讨论，了解胎儿情况，随时启动应急流程，与输血科及时沟通，提前备血，与家属充分知情。

做好产时新生儿复苏准备：提前准备好各项物品，包括气管插管套件、脐静脉置管包、肾上腺素、Rh阴性O型红细胞等；做好复苏的评估、决策、措施，检测脐动脉血气、血常规、血清胆红素及血型等各项指标，来判断新生儿产前、产时宫内缺氧情况、贫血程度、贫血类型等。

2、新生儿监护室

（1）呼吸循环管理

①心肺超声联合监测，判断新生儿有无心衰、肺动脉高压等。

②输注RH阴性0型红细胞，改善氧输送，降肺动脉压力、强心。

③呼吸机支持，合适压力，避免影响右心功能。

（2）第一时间建立血管通路、尽早开始换血治疗

①脐动静脉置管，或超声指导下行股动静脉置管。

②备血，严重溶血者需要数次换血，每次换血量150～160ml/kg；

换血种类：Rh阴性ABO血型一致或RH阴性0型，无抗D-IgG抗体的Rh阳性ABO同型或无抗D-IgG抗体的Rh阳性0型血，同时输注AB型血浆，红细胞：血浆＝2～3:1。

③换血期间监测生命体征、血压、血气、血糖、血培养及电解质等。

3、远期随访

①神经发育评估：脑电图、头颅MRI、全身运动评估、以及后期神经评分。

②听力评估：听力筛查、脑干诱发电位。

③口腔评估：预防牙齿发育不全。

病例汇报：杭州市第一人民医院吴雅枫医师

病例指导：杭州市第一人民医院翟洪波主任

病例讨论

杭州市第一人民医院石俊华主任

杭州市第一人民医院鲁才娟主任

杭州市第一人民医院张志群主任‍‍

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