帕金森病运动并发症知多少？分类详解来袭

帕金森病（PD）是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要特征包括运动症状（运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势平衡障碍）、非运动症状（嗅觉障碍、便秘、睡眠障碍等）。

疾病早期，多巴胺能药物治疗如左旋多巴治疗对疾病的主要运动症状及日常生活能力均有显著改善。随着疾病进展，多巴胺能药物带来的副作用逐渐显现，表明疾病进入运动并发症期（包括症状波动和异动症）。

根据左旋多巴用药时间与临床运动、感觉现象之间的特点，可以将这些运动并发症再进行细分，见下表。

一、症状波动

1、疗效减退

也称“剂末”现象或“剂末”恶化，是一种可以预见的PD运动症状或非运动症状的再现，常发生在两次服药之间（多在前一次服药后3.5小时出现），足够剂量的左旋多巴治疗效果不能持续4小时，及时给予抗PD药物常可以改善，多见于左旋多巴治疗有效的患者。

2、“开-关”现象

指的是PD患者出现的不可预测、无规则的临床表现，症状常在突然缓解的“开”期和突然加重的“关”期之间波动。“开”期常伴异动症，而“关”期则常出现PD运动症状加重，如动作迟缓、震颤、肌强直、行动困难及冻结（即“关期冻结”）。

3、“开”期延迟

也称延迟“开”，指患者服用左旋多巴后，起效时间比平时延迟数分钟至数十分钟，甚至完全失效（剂量失效），有症状波动的患者通常在清晨服第一顿药时就出现。

部分患者服用左旋多巴后，可有症状的短暂恶化，特别是震颤的加重，称为“剂初”恶化。另外，部分患者在“剂末”出现症状的明显加重或反弹，甚至比治疗前更重，称为“剂末”反弹。

4、冻结现象

表现为冻结步态，患者突然僵住，脚就像粘在地板上，完全不能活动，持续时间较短，多为数秒钟，也可长达十余分钟。可发生在任何动作时，最常见于起步、转身、受到突然的惊吓或穿越狭小空间时。

5、夜间疗效减退

随病程进展，大多数PD患者对左旋多巴的疗效最终可呈现昼夜变化，即在清晨服药后疗效最好，随后每顿服药效果逐渐减弱。

6、进食相关的疗效反应

饱食会延迟胃排空，延迟左旋多巴血浆浓度的上升，导致疗效延迟、减弱，甚至无效。进食时或进食后服药比进食前服药起效大约晚20分钟。另外，在进食时或进食后服药的患者若改为进食前服药，会出现血浆浓度的快速上升而导致“剂峰”异动。

二、异动症

1、“剂峰”异动

多出现于使用左旋多巴治疗后的血药浓度高峰期（用药后1～2小时），属于异动症中最常见的类型，可表现为舞蹈症、投掷症及肌张力障碍，甚至肌阵挛等多种复合表现形式。

其中，肢体的舞蹈样动作是最常见的表现形式，最先出现于PD症状首发侧，在应激状态或完成精细任务时异动现象常常会加重，以PD症状受累严重一侧更明显。少数情况下，“剂峰”异动也可累及眼外肌和呼吸肌。

2、双相异动

双相异动为药物起效的开始和“剂末”出现的异动症，发生较少，可表现为双向舞蹈症、肌张力障碍。典型受累部位是腿部，表现为大振幅的刻板性、有节律的重复动作，特点为下肢突然开始的重复动作，同时伴随一侧上肢的PD症状，较少累及面部、颈部及上肢，预示着“开”期的开始或结束。

3、“关”期肌张力障碍和痛性痉挛

“关”期肌张力障碍是典型的“关”期现象，但患者多表现为痛性肌张力障碍而非PD的运动症状。出现持续的肌肉痉挛收缩，通常伴有疼痛，多在左旋多巴疗效消退时出现，特别是清晨。以小腿腓肠肌、足趾痉挛疼痛为主，可以是局灶性、节段性或者全身泛发性。

4、症状波动和异动症并存

通常晚期PD患者既有症状波动（疗效减退、“开-关”现象），又有异动症（通常“剂峰”异动，有时“剂末”异动）。yo-yo-ing是指患者从“关”到伴有异动症“开”，再回到“关”的快速转换，中间几乎没有时间间隔，即不伴异动症的“开”期。

5、其他

反常动作：可能由于情绪激动使神经细胞产生或释放多巴胺，引起少动现象短暂性消失。

少动危象：患者较长时间不能活动，与情绪改变无关，是PD严重的少动类型。

运动并发症是帕金森病中晚期阶段的常见症状，也是治疗中较棘手的问题。相关治疗如下：

1、症状波动

如果是剂末恶化，需要在餐前1h或餐后1.5h服用复方左旋多巴[1]；不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前提）；复方左旋多巴由常释剂换用缓释片以延长作用时间，更适宜在早期出现的剂末恶化，尤其是发生在夜间时，但剂量需增加20%～30%等。

如果是开-关现象，需选用长半衰期的非麦角类DAs，如普拉克索、罗匹尼罗等；口服药物无法改善的严重“关期”患者，可考虑持续皮下注射阿扑吗啡、左旋多巴肠凝胶灌注；手术治疗，如丘脑底核-DBS。

2、异动症

如果是“剂峰”异动，可减少每次复方左旋多巴的剂量，伴有剂末现象时可增加每日次数；单用复方左旋多巴者，可适当减少剂量，同时加用DAs，或加用儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂（COMTI）；使用复方左旋多巴缓释片者，换用常释剂等。

如果是双相异动，使用复方左旋多巴缓释片者，应换用常释剂，最好换用水溶剂；加用长半衰期的DAs或加用COMTI。

如果是“关”期肌张力障碍，可增加复方左旋多巴的剂量或次数；加用DAs、COMTI或MAO-BI。

如果是清晨肌张力障碍，可睡前加用复方左旋多巴缓释片或DAs；起床前服用复方左旋多巴水溶剂或常释剂。

参考文献

[1]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南(第四版)[J].中华神经科杂志,2020,53(12):973-986.

[2]王丽娟.陈海波.帕金森病临床诊治新进展.北京.人民卫生出版社.2022.7