卵巢子宫内膜异位囊肿的临床治疗策略

前段时间，《柳叶刀》（TheLancet）社论指出，全球有10%的育龄女性患有子宫内膜异位症，但目前的治疗水平却低得令人难以接受。子宫内膜异位症是育龄期妇女常见病，卵巢子宫内膜异位囊肿（巧囊）作为最常见的内异症类型，占比为17%～44%，且对卵巢储备功能产生损害，导致不孕或卵巢功能下降、甚至卵巢功能衰竭。那么，针对卵巢“巧囊”，手术和药物治疗指征如何把握？在手术时，如何做才能最大程度保护卵巢功能？哪些情况下，可以选择药物非手术治疗？如何帮助患者制定适合的药物治疗方案？药物治疗过程中，有哪些注意事项？妇产医典特邀山东大学齐鲁医院魏增涛教授就卵巢子宫内膜异位囊肿的临床管理相关问题进行解析。

妇产医典：针对卵巢“巧囊”，手术治疗指征如何把握？

卵巢“巧克力”囊肿手术的指征在各项国际和中国指南中都是非常明确的，超声检查发现卵巢子宫内膜异位囊肿直径大于4cm就可以选择手术治疗。但在临床工作中并非所有的患者治疗一律如此。

对于年龄在30岁以下病人，因为内异症恶变机率很小，即使囊肿直径大于4cm也大多不选择手术，建议给予药物治疗，大部分患者的治疗效果很好，囊肿很快就会缩小，继续口服药物维持治疗，只要以后不影响生育，就可以一直不手术，但如果生育受影响了，可以选择手术，术中分离粘连、去除病灶，改善受孕环境。

之所以这样治疗，是因为内异症是一种需要慢病管理的疾病，以药物治疗为主，手术绝对不是治疗内异症的必须方式，术后不用药控制也会百分百复发的。

但对于“巧囊”直径大于9cm，或超声检查发现囊肿内有强回声组织或乳头状组织，CA125大于200U/mL者，就要首选手术治疗。

对于年龄大于45岁的病人，手术指征可以放宽，3cm大小的囊肿也可以手术，防止早期恶变情况的漏诊。

妇产医典：在手术时，如何做才能最大程度保护卵巢功能？

卵巢子宫内膜异位症囊肿手术时要尽量减少手术对卵巢的损害，术中不能应用能量器械，对于出血选择可吸收线缝合止血。术中不要试图直接剥离囊肿，应该是首先把囊肿切开一小口，用吸引器吸净囊肿内积血，并用生理盐水反复冲洗囊腔至积血清理干净，多个囊肿的需要用同样方法处理所有囊肿，然后再进行囊肿壁剥除，可吸收线缝合修复卵巢。术中所有卵巢正常组织都要保留，不允许修剪，尽最大努力保护卵巢功能。

妇产医典：哪些情况下，可以选择药物非手术治疗？

子宫内膜异位症是以药物治疗为主的慢性病，所以大部分内异症病人需要药物治疗。尤其对于30岁以下的近期没有生育需求的病人，大多建议药物持续治疗。

▪对于生育期年龄、症状不明显的病人，若没有生育需求、囊肿比较小，也建议首选药物治疗。

▪对于围绝经期年龄、症状不明显的病人，若囊肿很小、CA125正常，也可以药物治疗，建议用绝经类药物而不用孕激素类药物治疗。

妇产医典：如何帮助患者制定适合的药物治疗方案？

内异症病人的药物治疗方案要依据病人具体病情进行个性化的治疗。

▪对于年轻病人，近期没有生育需求的尽量进行药物治疗，首选孕激素类药物如地诺孕素、短效避孕药等。

▪对于生育期年龄病人，如有生育需求，先建议病人完成生育或多生育，可以延缓内异症的进展和复发。生育完成后可以宫腔放置曼月乐来维持治疗，比较方便。也可以长期口服地诺孕素治疗，如果年龄小于40岁也可以选择口服短效避孕药。对于40岁以上的病人，尤其是该年龄段病人大多合并有子宫腺肌病，选择放置曼月乐是最好的。

▪对于45岁以上的围绝经期病人，首选绝经类药物治疗，这类药物除了治疗作用以外，还有诱导绝经的作用，只要病人绝经了，内异症也就自愈了。

所以要针对不同病人的具体病情，选择适合病人的最佳治疗才是最好的方法。

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