缺血性卒中患者的血脂管理

2013年，美国心脏病学会与美国心脏协会（ACC/AHA）首次将缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）明确纳入动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的范畴，并强调了降胆固醇治疗对于减少缺血性脑卒中/TIA风险的重要意义。降低胆固醇的治疗方法包括改变不良的生活方式和药物治疗，这两种方式均是目前重要的降脂手段[1]。

《2018年AHA血胆固醇管理指南》曾经明确强调过，健康的生活方式可以降低所有年龄段的ASCVD风险。在药物治疗中，常用的降血脂药物包括他汀类药物和非他汀类药物（胆固醇吸收抑制剂、苯氧酸类、胆酸螯合剂及前蛋白转化酶枯草溶菌素9型抑制剂）。随着循证依据的不断丰富，血脂管理的控制目标可能会不断发生变化，但是血脂管理的最终目的（为了降低ASCVD的发生风险）是始终不变的。卒中患者对于血脂管理的目标可能因不同患者而异，本文将简单介绍缺血性卒中患者是如何进行血脂管理的。

一、降脂治疗

缺血性卒中患者可以从降脂治疗中获益。目前中等剂量的他汀类药物增加出血性卒中风险的证据不充分，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的获益远大于有潜在发生出血性卒中的风险。存在出血性卒中高风险或有出血性卒中病史的患者应个体化评估降脂治疗的获益与风险，LDL-C的目标值不宜过低[2]。

1、降脂目标

LDL-C是降脂治疗的首要靶点，其控制水平应参照ASCVD总体风险。LDL-C的目标值见表1。LDL-C降幅越大，持续时间越长，ASCVD风险下降越多。

表1：降脂靶点的目标值

2、降脂药物

主要降胆固醇药物包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考及其他降脂药。

（1）他汀类药物

他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治。他汀类药物还可使TG水平降低7%～30%，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平升高5%～15%。

不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他汀类药物剂量增倍时，LDL-C水平进一步降低幅度仅约为6%。他汀类药物可在任何时间段每天服用1次，但晚上服用时LDL-C降幅会稍增加[2]。中等强度他汀类药物指LDL-C降幅25%~50%时所采用的他汀类药物日剂量。不同种类与剂量的他汀类药物降低LDL-C的幅度见表2。

表2：他汀类药物降胆固醇强度

（2）其他药物

①胆固醇吸收抑制剂：包括依折麦布和海博麦布。

②PCSK9抑制剂：目前获批上市的有依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗及小干扰RNA英克司兰。

③普罗布考：该药有抗氧化和延缓动脉粥样硬化作用。

（3）主要降甘油三酯（TG）药物

主要降TG的药物包括贝特类药物、ω-3脂肪酸、烟酸及其同类物。

（4）降脂药物的联合应用

降脂药物联合应用是当前血脂异常干预策略的趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少药物不良反应。

2、对于缺血性卒中患者降脂治疗的建议

（1）对于单纯动脉粥样硬化性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，建议LDL-C小于1.8mmol/L；非高密度脂蛋白胆固醇小于2.6mmol/L。

（2）对于动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA患者，推荐他汀类药物作为首选治疗。

（3）对于动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA患者，经他汀类药物治疗后LDL-C不达标者可加用胆固醇吸收抑制剂。

（4）对于动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA患者，经他汀类药物+胆固醇吸收抑制。

二、急性期的血脂管理

脑卒中急性期短暂停用他汀类药物与患者3个月死亡率增加显著相关，而急性期继续他汀类药物治疗，患者梗死的体积显著减小，并显著降低了脑卒中患者早期神经功能缺损发生率。缺血性脑卒中患者24小时内应用他汀类药物进行治疗，可以显著改善患者的功能预后。

建议在发病前已经服用他汀类药物调脂或抗动脉粥样硬化治疗的缺血性卒中患者在急性期继续服用药物。对于在发病前未服用他汀类药物的缺血性脑卒中患者，推荐在医院尽早启动他汀类药物的治疗，但目前仍需更多证据支持上述建议。

三、二级预防

健康的生活方式可以降低所有年龄段的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险，饮食治疗和改善生活方式是药物调脂治疗的基础。

1、治疗性生活方式改变

包括在满足每天必需营养和总能量需要的基础上，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适度降低钠和增加钾摄入量[3]；控制体重，维持健康体重，有利于控制血脂；增加体力活动；戒烟、限酒。无论缺血性脑卒中/TIA患者是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。

2、药物治疗

对于非心源性缺血性脑卒中/TIA患者，长期使用他汀类药物可以预防缺血性脑卒中/TIA的复发，推荐LDL-C目标值小于1.8mmol/L（70mg/dl）或者至少降低50%。如果基线LDL-C已达到该目标值，仍需要使LDL-C进一步降低30%。

临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物联合应用，可获得安全有效的调脂效果。如果使用最大耐受剂量的他汀和依折麦布治疗后，LDL-C水平仍大于等于70mg/dl（1.8mmol/L），加用前蛋白PCSK9抑制剂是合理的，但长期（大于3年）使用的安全性尚未确定。

因此，患者一旦确诊为缺血性脑卒中/TIA，均属于ASCVD极高危人群，无论病因是否为动脉粥样硬化以及胆固醇水平是否正常，均建议使用他汀类药物治疗以降低血管性事件复发风险。

四、缺血性脑卒中特殊人群的血脂管理

1、糖尿病患者

2型糖尿病患者常见的血脂紊乱是TG升高及HDL-C降低，总胆固醇和LDL-C轻度升高，与2型糖尿病患者发生心脑血管病变的高风险相关。在所有年龄段，特别是小于65岁的人群，不论何种种族，糖尿病患者罹患脑卒中的风险明显高于一般人群。

建议缺血性脑卒中合并糖尿病患者，无论其基线LDL-C水平如何，都应进行生活方式干预。有声明指出，糖尿病患者本身就是ASCVD的高危人群，他汀是糖尿病患者首选的降低LDL-C的药物。虽然他汀有增加新发糖尿病的风险，但是他汀对于ASCVD的防治作用远大于糖尿病风险，因此对于缺血性脑卒中合并糖尿病的患者应强化降LDL-C治疗，他汀仍作为首选的降脂药物，建议LDL-C的目标值要小于70mg/dl（1.8mmol/L）。

对于经中等强度他汀治疗后，LDL-C仍未达标的患者，建议联合使用其他类型调脂药物，如依折麦布和PCSK9抑制剂，以进一步降低糖尿病患者再发心血管事件风险。

2、肝脏疾病或肝功能异常的患者

长期他汀类药物治疗可降低心血管事件的发生率，但在肝功能异常患者中其治疗的安全性与有效性尚存在争议。肝酶升高是他汀类药物主要的不良反应之一，但是这一不良反应的发生率极低，不足以影响其临床应用。

建议对于有肝炎、肝硬化或其他肝损伤病史的缺血性脑卒中患者，在评估其获益风险比的基础上可考虑使用他汀类药物，在必要时可以联合应用保肝药物。活动性肝脏疾病或转氨酶持续升高的患者应该暂时停用他汀类药物。

另外，患者在药物治疗时必须检测肝功能和激酶，如天冬氨酸氨基转移酶（AST）/血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）超过3倍正常上限时应先暂停给药，患者在停药后每周复查肝功能，直至正常。当肝酶正常后可考虑重新试用小剂量原有他汀类药物或其他调脂药物。

总之，脑卒中患者血脂管理的最终目的是降低ASCVD的发生及复发风险。将LDL-C作为首要的干预靶点，推荐中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的首选调脂药物；当基线水平低于控制目标时，可以应用降低幅度作为监测目标。如果是他汀不耐受或胆固醇水平不达标的患者，或严重混合型血脂异常的患者，应该考虑调脂药物的联合应用，需注意药物的相互作用、不良反应，同时还要结合患者的生活习惯，定期监测血脂，及时调整用药剂量或种类；特殊人群的血脂管理则需要结合疾病特点开展血脂个性化的管理；此外，还要提高患者在治疗上的依从性，降低ASCVD的风险，落实精准的个体化的血脂管理治疗。

参考文献：

[1]国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会.中国脑卒中防治指导规范(第2版).人民卫生出版社.2021.5

[2]中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（基层版2024年）[J].中国全科医学,2024,27(20):2429-2436.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0005.

[3]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J].中华神经科杂志,2022,55(10):1071-1110.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20220714-00548.

编辑|麦麦

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