【缺血性脑卒中】精准诊断、科学评估与高效治疗全解析

缺血性脑卒中是指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注下降，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡[1]。缺血性卒中具有高发病率、高患病率、高复发率、高致残率及高死亡率的特点，且近几年在我国有年轻化并愈演愈烈的趋势，加上导致缺血性卒中发生风险增高的血管疾病危险因素及病因也是危害公众健康的主要慢性疾病。

今天小编就来为大家整理一下缺血性脑卒中的诊断依据、评估量表以及治疗方法。

诊断缺血性脑卒中所需的依据

缺血性脑卒中在进行诊断的时候，通常需要明确患者的临床表现以及相关的体征，同时还需要辅助进行一些相关的检查，根据相关的诊断标准才可进行确诊。同时缺血性脑卒中还容易与其他疾病相混淆，如出血性卒中、其他脑部疾病等，需要及时鉴别[2]。

临床表现

患者一般是突然发病，常伴有劳累、腹泻等常见诱因，也可伴有头晕、头痛等先兆，也有部分患者无明显诱因和先兆。患者脑部的不同血管受损，也可出现不同的症状，如颈内动脉受损，患者可出现单眼黑矇、一侧面部或肢体的无力或感异常、各种失语等症状；如椎-基底动脉受损，患者可出现视物模糊、认知功能障碍、视物成双、眩晕、吞咽困难等症状。

体格检查

患者在进行体格检查的时候，一般需要进行专科查体以及系统查体。专科查体包括检查患者是否存在意识障碍，以及双侧瞳孔是否等大、对光反射是否灵敏以及是否存在病理征等；系统查体主要是用于检查缺血性脑卒中的病因，如检查患者的颅内动脉血管是否存在杂音，是否存在心律失常以及心房颤动，以及是否存在皮下淤血或者瘀斑等情况。

辅助检查

实验室检查

可进行快速血糖检查，判断患者是否存在低血糖的情况；如患者条件允许，可检查血常规以及血电解质是否存在异常情况。

影像学检查

患者可进行头部CT以及MRI，可以明确看到患者的患病部位，以此鉴别缺血性脑卒中、出血性脑卒中以及其他脑部病变。

病因学检查

主要是针对心脏、脑血管、血液及全身进行缺血性卒中的病因检查。

其他检查

患者还可进行心电图、超声心动图、血液流变性、免疫功能、血生化等检查。

诊断标准

患者通常为突然起病，往往有缺血性脑卒中发病前的诱因、先兆（也可没有）；常伴有血管疾病危险因素及病因，是血管疾病高危人群。

患者一般有明确的神经功能缺损的症状和体征，持续不缓解。也可能仅仅出现头晕、头痛等非定位症状。

患者在进行头部CT或MRI检查的时候，可发现和症状、体征相一致的新的脑梗死责任病灶。但是头部CT对小的、24小时内的脑梗死病灶可能识别较难，因此需要根据患者的临床症状进行诊断，可通过头部MRI进一步明确诊断。

患者在进行腰椎穿刺检查的时候，可出现非血性的脑脊液。

在诊断缺血性脑卒中时，还需要排除其他亚型的卒中或者是卒中样发作的系统性疾病，以及症状性癫痫和脑部疾病等。

在对患者进行病因学检查的时候，通常可发现导致缺血性脑卒中的病理生理学依据，但是也有一部分缺血性脑卒中患者的病因不明确。

鉴别诊断

常可通过头部CT进行鉴别，出血性卒中患者进行头部CT可发现在脑实质或脑组织间隙中出现高信号影。如果是不典型蛛网膜下腔出血，进行头部CT一般为阴性，可通过脑脊液检查进行鉴别。

缺血性脑卒中常用的评估量表

缺血性脑卒中在进行诊断的时候，通常需要运用到一些量表，主要包括：中国缺血性脑卒中亚型（CISS）、牛津郡脑卒中项目分类（OCSP）、ASCO分型、SSS-TOAST分型等。

中国缺血性脑卒中亚型（CISS）

中国缺血性脑卒中亚型（CISS）是2011年王拥军等国内学者，结合影像学的进展和亚洲缺血性脑卒中人群血管病变的特点，将大动脉粥样硬化所致缺血性脑卒中的病理生理机制和穿支动脉硬化疾病引入脑卒中分型，形成了一个符合中国脑卒中人群特点的新的脑卒中分型诊断标准。（详见表1）

表1：缺血性脑卒中病因和发病机制分型(CSS分型)[3]

注：该表将缺血性脑卒中病因学分成5型，分别为大动脉粥样硬化(LAA)、心源性(CS)、穿支动脉疾病(PAD)、其他病因(OE)和病因不确定(UE)。

牛津郡脑卒中项目分类（OCSP）

牛津郡脑卒中项目分类（OCSP）是1991年由Bamford等学者以原发脑血管疾病所引起的最大功能缺损时的临床表现为依据所提出的。

该量表完全根据患者的临床症状和体征进行分型，以便在影像学检查尚不能清楚地显示梗死灶时，判断病灶部位和病情轻重，具有快捷、简便、重复性好的优点。（详见表2）

表2：牛津郡脑卒中项目分类（OCSP）[3]

注：该量表将患者分为4型，分别为LACI、POCI、TACI、PACI。有关研究验证OCSP与影像学诊断的一致性，大部分TACI、PACI、POCI均与神经影像学的最终诊断相符，但LACI分型只有68%与影像学诊断相符，而在脑卒中早期，CT扫描未显示病灶的情况下，OCSP分型是准确而有效的。

ASCO分型

ASCO分型是2009年法国、美国等专家发表的一个全新的分型方式，使用ASCO进行脑卒中亚型分类时，必须强调的是ASCO分型只对脑卒中的病因分类诊断，而不是脑卒中的临床诊断。其优点是遵循临床实践习惯，进而对最可能的病因做出判断，并且考虑了4种主要病因之间的交叉存在，提示了诊断的证据级别。（详见表3）

表3：ASCO分型[3]

注：该量表将患者的病因分为4类，分别为动脉粥样硬化血栓形成、小血管病、心源性和其他原因。把每一个病因诊断级别又分为5级：“0”代表无异常，“1”代表与脑卒中相关的确定疾病，“2”代表可能与脑卒中相关的疾病，“3”代表疾病存在但是与脑卒中可能无关，“4”代表未进行相关检查而无法分级，而ASCO表型=分型+分级。

SSS-TOAST分型

SSS-TOAST分型是2005年美国哈佛医学院的Ay等提出以TOAST为基础新的缺血性脑卒中分型。该分型将弥散加权成像及灌注成像、CTA/MRA、经胸及经食管超声心动图等现代医疗检查项目纳入TOAST分类中，希望能减少原因未明脑卒中的比例。（详见表4）该分型的优点是有效地减少了对大动脉粥样硬化性梗死的漏诊，并且增加了分型的合理性；缺点为临床操作复杂，需要借助电脑软件帮助分类，对大动脉粥样硬化性脑梗死未进行发病机制分型，以及在所有诊断中未提到小血管影像学，从而忽视了临床上小血管病的重要性等。

表4：SSS-TOAST分型[3]

注：SSS-TOAST是以经典TOAST为基础进行的改良方法，相对于经典TOAST，SSS-TOAST每一分型又根据证据的强度不同分肯定、可能、极可能三级。

缺血性脑卒中的治疗方法

一旦发现缺血性脑梗死的症状，应立即就医，并接受专业治疗。治疗该病的方法主要包括：急性缺血性脑卒中的治疗、紧急治疗、并发症治疗、康复治疗。

急性缺血性脑卒中的治疗

急性缺血性卒中的治疗通过病史、体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型进行评估与诊断。其治疗主要分为：一般治疗、特异性处理等。

一般治疗

在对缺血性脑卒中急性期患者进行治疗的时候，通常要保持患者的呼吸道通畅，避免窒息。同时在缺血性脑卒中后24小时内监测心电图，观察是否存在房颤或者心律失常等情况，如存在应该避免使用增加心脏负荷的药物。同时应该做好血压的管理，缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心呕吐、尿潴留及颅内压增高等情况。还要维护水电解质平衡，加强营养支持。

特异性处理

包括：血管介入治疗（血管内机械取栓）、血管成形术、动脉溶栓、静脉溶栓等。

静脉溶栓治疗

目前静脉溶栓药物主要包括阿替普酶、替奈普酶、瑞替普酶和尿激酶。

对缺血性卒中发病4.5小时内患者治疗：应严格筛选患者，尽快给予阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗。(I级推荐，A级证据)

发病在6小时内患者治疗：可根据适应证和禁忌证选择尿激酶静脉溶栓。(II级推荐，B级证据)

低剂量阿替普酶：使用低剂量（0.6mg/kg）阿替普酶静脉溶栓，可降低症状性颅内出血风险，但不显著影响残疾率或病死率，应根据个体情况决定。(Ⅱ级推荐，A级证据)

超过静脉溶栓时间窗的患者：如符合血管内机械取栓治疗适应证，应尽快进行机械取栓；否则，可考虑静脉溶栓，需结合多模影像学评估。(Ⅱ级推荐，B级证据)

静脉溶栓治疗的重要性：静脉溶栓是血管再通的关键方法，应尽快进行，尽量将DNT（从到达医院到溶栓开始的时间）控制在60分钟内。(I级推荐，A级证据)

静脉溶栓治疗过程中的不良反应应对：医师应准备应对出血并发症和可能的血管源性水肿等紧急不良反应。(I级推荐，B级证据)

患者溶栓后的进一步治疗：抗血小板或抗凝治疗应在溶栓24小时后开始。(I级推荐，B级证据)

紧急治疗

一旦确诊，患者通常会接受重组组织型纤溶酶原激活剂[4]溶栓治疗，该治疗有助于溶解血栓，恢复脑部血液供应。如果缺血性脑卒中已经发生了6-24小时，需要进行介入治疗，如可进行球囊扩张和支架置入术等。

常规药物治疗

缺血性卒中患者在超早期没有机会到医院治疗或负责诊治的医院不具备上述治疗的条件时，可以采取药物的治疗手段。

抗血小板聚集类药物

根据造成缺血性卒中患者病因的不同，可以常规的给予一些抗血小板聚集类药物，包括常用的阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。

降脂药物

针对患者血管内的斑块，要适当使用一些他汀类的降脂药物，来调整血脂，稳定斑块。

改善循环和脑代谢药物

包括扩张血管的药物、中药注射剂的输液治疗，从而改善患者的循环、侧支循环和代偿功能。

脑保护剂

常用的药物包括丁苯酞、依达拉奉，能够对患者脑细胞的代谢起到一定的保护作用，也能增强耐缺血、缺氧的能力，为患者后期的治疗，奠定一个基础，控制住病情的进展后，才能探讨患者康复的问题。

并发症的治疗

缺血性脑卒中患者还可出现脑水肿的情况，在进行治疗的时候，应该先抬高患者的头位，然后遵医嘱使用甘露醇进行治疗，如经药物治疗后未见好转，需要进行去骨瓣减压术或脑室引流术等。由于患者长期卧床，因此还可能会出现压疮，因此对于此类患者应该定期翻身，保持良好的皮肤、黏膜卫生，如已经出现压疮，应该用器物保护好受损部位，直到恢复行动功能。

康复治疗

治疗后的康复阶段包括物理治疗、言语治疗和心理治疗等。物理治疗有助于恢复肢体功能和日常活动能力，言语治疗则致力于恢复语言沟通能力，而心理治疗则有助于处理因疾病带来的情绪和心理压力，从而提高患者的生活质量，尽量恢复患者日常生活的自理能力[5]。

小结

以上治疗方法的目的是尽可能地减少脑损伤、恢复功能，并预防未来的脑血管事件。在治疗过程中，及时诊断和全面的康复计划对于患者的康复至关重要。

参考文献：

[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）[J].中华全科医师杂志,2021,20(9):927-946.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20210804-00590.

[2]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666‐682.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006‐7876.2018.09.004

[3]陈晓春,潘晓东.神经科查体及常用量表速查手册[M].北京:化学工业出版社:2013.

[4]BernhardtJ,EnglishC,JohnsonL,etal.Earlymobilizationafterstroke:earlyadoptionbutlimitedevidence[J].Stroke,2015,46(4):1141‐1146.DOI:10.1161/STROKEAHA.114.007434.

[5]BernhardtJ,ChurilovL,DeweyH,etal.Statisticalanalysisplan(SAP)foraveryearlyrehabilitationtrial(AVERT):aninternationaltrialtodeterminetheefficacyandsafetyofcommencingoutofbedstandingandwalkingtraining(veryearlymobilization)within24hofstrokeonsetvs.usualstrokeunitcare[J].IntJStroke,2015,10(1):23‐24.DOI:10.1111/ijs.12423.

编辑|麦麦

排版|麦麦

审核|梓霖

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