缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的常见原因

缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)是最常见的脑血管病类型，占比超过了80%。缺血性卒中的临床分型主要有五种，按照病因分型，包括大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。该疾病在临床中发病率较高，因此早期识别较为关键。今天和大家分享几种缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的常见原因。

脑卒中，又称脑血管意外，就是人们口中常说的“中风”。缺血性卒中是指头颈部血管堵塞，血液供应不足，引起相应区域的大脑组织缺血、坏死，也就是人们常说的“脑梗死”。而短暂性脑缺血发作(TIA)常被称为“小中风”，是指由于头颈部的血管狭窄或微小血栓引起的短时间脑供血不足，从而出现一过性手脚无力、发麻、说话含糊或困难、眼睛看东西模糊等症状。所谓“一过性”是指症状通常持续十几分钟到数一分钟，最长不超过24小时[1]。

临床中引起缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的原因较多，需根据患者的个体情况进行分析，主要包括以下几方面：

一、高血压

高血压是缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)发生和复发最重要的危险因素之一，血压越高，罹患高血压的时间越长，脑卒中发生或复发的风险越高。控制血压能够降低卒中复发。一项研究表明，我国18岁及以上人群高血压的粗患病率为27.9%，加权患病率为23.2%。而在发生缺血性卒中的患者中，高血压的诊断率约为70%。然而，高血压的患病知晓率、治疗率和控制率仍然较低，分别为46.9%、40.7%和15.3%[2]。

二、高胆固醇血症

高血压是缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)发生和复发最重要的危险因素之一，血压越高，罹患高血压的时间越长，脑卒中发生或复发的风险越高。控制血压能够降低卒中复发。一项研究表明，我国18岁及以上人群高血压的粗患病率为27.9%，加权患病率为23.2%。而在发生缺血性卒中的患者中，高血压的诊断率约为70%。然而，高血压的患病知晓率、治疗率和控制率仍然较低，分别为46.9%、40.7%和15.3%[2]。

三、糖尿病前期和糖尿病(糖代谢异常)

糖代谢异常包括糖尿病、糖尿病前期，后者为空腹血糖异常(IFG)、糖耐力量异常(IGT)或者两者兼有，约95%的糖尿病前期患者可发展为糖尿病。糖尿病和糖尿病前期是缺血性卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素。糖尿病患者发生缺血性卒中的概率为正常人的2-3倍，所以不能忽视控制血糖在缺血性卒中二级预防中的重要性[1]。在临床上，缺血性卒中或TIA患者发病后会常规进行血糖、糖化血红蛋白监测以了解患者的血糖水平，糖化血红蛋白用以评估患者近3个月的血糖情况。

四、吸烟

吸烟与被动吸烟是缺血性卒中的独立危险因素，可以增加卒中及TIA患者的卒中复发风险。一项来自中国人群的前瞻性队列研究发现，吸烟在男性卒中事件发生和死亡的人群特异危险度分别为14.2%和7.1%，在女性中分别为3.1%和2.4%。被动吸烟使总人群的卒中总体风险增加45%、卒中后死亡风险增加2倍[4]。南京卒中注册登记研究结果显示，卒中后持续吸烟者的卒中复发风险是不吸烟者的近2倍，而且吸烟量与卒中复发风险存在强的剂量反应关系。因此，建议缺血性卒中或TIA患者避免主动吸烟，远离被动吸烟的环境。

五、睡眠呼吸暂停

睡眠呼吸暂停会增加卒中、死亡和心血管疾病(如心脏病、高血压和心房颤动)的风险。呼吸暂停-低通气指数(apnea-hypopneaindex，AHI)通常用于评价睡眠呼吸暂停的程度。研究结果表明，约26%的30~70岁成人存在睡眠呼吸暂停(AHI大于等于5次/h)，且随年龄和体重的增加而逐渐增加，其中中重度睡眠呼吸暂停(AHI大于15次/h)约占10%。在卒中患者中，超过70%的患者合并睡眠呼吸暂停(AHI大于等于5次/h)，其中重度睡眠呼吸暂停(AHI大于等于30次/h)约占30%；睡眠呼吸暂停以阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea，OSA)为主，而中枢性睡眠呼吸暂停为12%[5]。

六、高同型半胱氨酸血症

高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia，HHcy)与卒中及其他血管性疾病的发生风险增高有关。但是，干预性研究结果显示虽然补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低缺血性卒中或TIA患者的血同型半胱氨酸(totalhomocysteine，tHcy)水平，但尚无证据支持可以降低缺血性卒中或TIA患者不良预后的风险[6]。

七、饮酒

饮酒与缺血性卒中风险具有相关性，过量饮酒使卒中风险增加。长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致缺血性卒中发生的高危因素，酒精可以直接刺激血管壁引起血管硬化。1项纳入共912例饮酒者的83项前瞻性研究数据的综合分析也发现，饮酒和卒中风险呈正相关，每周饮酒量超过100g，可使卒中相对风险增加14%。

八、高血压

肥胖可以给身体带来各方面的影响，其中可以直接引发脑卒中、糖尿病和心脏病等疾病。适当的锻炼可以增加脂肪消耗、减少体内胆固醇的沉积、提高胰岛素的敏感性，对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓等均有益处。总之，减重可改善卒中患者血压、血糖、血脂等水平，但是对卒中复发的影响仍有待进一步研究。减重可通过调整饮食习惯、加强运动、药物及手术等多种方式实现。

九、其他病因

除了上述较为常见的病因，以下几种情况也有可能导致缺血性卒中和短暂性脑缺血发作，但是几率较小。

1、卵圆孔未闭(PFO)：约1/4的成年人存在PFO，与中青年人的隐源性卒中密切相关。并且随着年龄的增长，PFO封堵的围术期并发症发生率也越高。

2、动脉夹层：约15%的青年卒中是由颈动脉夹层引起。血管外膜夹层多导致动脉瘤样改变，内膜夹层多导致血管狭窄。颅外动脉夹层造成缺血性卒中最常见的机制是腔内血栓形成导致的动脉栓塞。

3、肌纤维发育不良(FMD)：FMD最常累及肾动脉、颈动脉颅外段和椎动脉，可导致动脉狭窄、迂曲、形成动脉瘤或夹层，脑血管FMD多无症状，TIA或缺血性卒中多发生在形成动脉夹层时[7]。

4、烟雾病：男性烟雾病的患病率与女性持平或略高于女性，约10%的患者有家族史。研究结果显示，在首次发作中，TIA占44%，缺血性卒中占17%，出血性卒中占19%[8]。青少年患者以缺血型表现多见，出血型所占比例随年龄增长而增高。

5、血管炎：卒中人群中血管炎病因占比很低。1项单中心青年卒中病因分析研究指出，青年卒中病因中，血管炎约占2%[9]。在老年人群中，因动脉粥样硬化危险因素增加，血管炎所占比例更小。

6、抗磷脂综合征(APS)：APS的发病率约为2/10万人/年，男女比例大约是1：5[10]，其主要特征是动静脉血栓或高危妊娠并发症伴有抗磷脂抗体（antiphospholipidantibody，aPLs）持续存在。

7、癌症：卒中和癌症都是我国发病率高的疾病。据文献报道，约15%癌症患者可合并卒中，住院期间病死率更高。癌症患者发生卒中的机制包括癌症细胞直接转移侵犯和血液高凝状态所致的栓塞性卒中等。

日常生活中，健康膳食结构可能有助于降低卒中发生或复发风险。钾、水果、蔬菜、鱼类与膳食纤维摄入量增加，或遵循地中海饮食或DASH（DietaryApproachestoStopHypertension）饮食，可降低心脑血管疾病风险。另外，日常身体活动缺乏及久坐是卒中的重要危险因素，规律进行身体活动并减少久坐时间可有效降低卒中风险。

参考文献

[1]蔡继福,缺血性卒中二级预防患者指南[M].电子工业出版社,2022

[2]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J].中华神经科杂志,2022,55(10):1071-1110.

[3]AmarencoP,BogousslavskyJ,CallahanA,etal.High-doseatorvastatinafterstrokeortransientischemicattack[J].NewEnglJMed,2006,355(6):549-559.

[4]RaalFJ,KallendD,RayKK,etal.Inclisiranforthetreatmentofheterozygousfamilialhypercholesterolemia[J].NewEnglJMed,2020,382(16):1520-1530.

[5]SeilerA,CamiloM,KorostovtsevaL,etal.Prevalenceofsleep-disorderedbreathingafterstrokeandTIA:ameta-analysis[J].Neurology,2019,92(7):e648-e654.

[6]Delgado-ListaJ,Alcala-DiazJF,Torres-PeñaJD,etal.Long-termsecondarypreventionofcardiovasculardiseasewithamediterraneandietandalow-fatdiet(CORDIOPREV):arandomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2022,399(10338):1876-1885.

[7]DebetteS,MetsoT,PezziniA,etal.Associationofvascularriskfactorswithcervicalarterydissectionandischemicstrokeinyoungadults[J].Circulation,2011,123(14):1537-1544.

[8]Guidelinesfordiagnosisandtreatmentofmoyamoyadisease(spontaneousocclusionofthecircleofWillis)[J].NeurolMedChir(Tokyo),2012,52(5):245-266.

[9]ZhangAJ,DhruvP,ChoiP,etal.Asystematicliteraturereviewofpatientswithcarotidwebandacuteischemicstroke[J].Stroke,2018,49(12):2872-2876.

[10]BarbhaiyaM,ZuilyS,AhmadzadehY,etal.DevelopmentofanewinternationalantiphospholipidsyndromeclassificationcriteriaphaseⅠ/Ⅱreport:generationandreductionofcandidatecriteria[J].ArthritisCareRes(Hoboken),2021,73(10):1490-1501.

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