急性缺血性卒中血管再通治疗

急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，占我国新发卒中的69.6%~72.8%[1,2]。目前急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。当患者发病后能够迅速识别疑似卒中患者并尽快送到医院，以尽快为患者找到适合血管再通治疗方式如溶栓治疗或血管内治疗。

急性缺血性卒中再灌注治疗的早期目标是恢复缺血区域的血流灌注，静脉溶栓和机械取栓是最有效的恢复脑血流的措施，越早治疗，有效性、安全性越高。一般常见的血管再通治疗主要包括以下几种：

一、静脉溶栓治疗

目前静脉溶栓药物主要包括阿替普酶（alteplase）、替奈普酶（tenecteplase）、瑞替普酶（reteplase）以及尿激酶等。中国急性缺血性卒中诊治指南2023建议对缺血性卒中发病4.5h内的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证（表1，2）严格筛选患者，尽快给予阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗。

表1.3h内阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证

注：INR：国际标准化比率；PT：凝血酶原时间APTT：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇毒凝血时间；TT：凝血酶时间；1mmHg=0.133kPa

表2.表33.0~4.5h内阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证

注：INR：国际标准化比率；PT：凝血酶原时间；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表

1、阿替普酶

是一种重组组织型纤溶酶原激活物，治疗时间窗主要为发病3.0h内、3.0~4.5h及4.5h后。在临床工作中，静脉溶栓适应证尚不能包括所有情况，原则上无禁忌证均可接受静脉溶栓治疗，不过由于患者情况各异，需结合患者情况如高龄、卒中前存在痴呆或残疾、轻型卒中及症状快速缓解卒中等情况进行个体化考虑。

2、替奈普酶

是rtPA的变构体。替奈普酶对纤维蛋白的特异性高，作用时间长，可单次静脉推注给药。

3、瑞替普酶

是rtPA的变构体，半衰期较阿替普酶长，可固定剂量分两次团注给药。

4、尿激酶

我国多中心真实世界的登记研究结果提示对于发病4.5h内的轻中度的缺血性卒中患者尿激酶和阿替普酶静脉溶栓的有效性和安全性相似[3]。但目前缺乏尿激酶和阿替普酶或替奈普酶的头的相关随机对照临床研究。

二、血管内介入治疗

1、血管内介入治疗的常见方式

血管内介入治疗是近年急性缺血性卒中治疗的重要进展，可显著改善急性大动脉闭塞所致缺血性卒中患者的预后[4]。针对急性缺血性卒中目前临床常见的血管治疗方式包括：血管内机械取栓、急性血管成形术、动脉溶栓等。

（1）血管内机械取栓

机械取栓是治疗急性缺血性脑卒中大血管闭塞的重要手段，是通过血管内介入治疗的方法，将取栓装置放置在颅内大血管闭塞处，并将闭塞处的血栓由导管取出，恢复闭塞部位的血流通畅。

（2）急性血管成形术

我国颅内大动脉闭塞导致急性卒中的患者中，机械取栓不成功者可能需要颅内血管成形治疗作为补救措施。此外，对于颅内外串联病变导致的急性大血管闭塞性卒中，单纯机械取栓有时无法达到血流复流的目的，需要球囊扩张或支架置入等急性血管成形术进行补救治疗，但目前尚缺乏高质量的循证证据。

（3）动脉溶栓

动脉溶栓术是通过动脉入路导管注射溶栓药物，促进血栓溶解的方法。深静脉或小静脉血栓，以及静脉窦溶栓不能接触到的血栓采用动脉溶栓。这种治疗方式药物利用度低，依赖于有效的颅内血液循环，不适用于静脉窦完全闭塞患者。

2、血管内介入治疗遵循的原则及注意事项[5]

（1）遵循静脉溶栓优先原则：如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受静脉溶栓治疗。于发病4.5h内进行桥接治疗的急性前循环大血管闭塞患者，可予阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓。存在静脉溶栓禁忌的部分患者可采取血管内机械取栓。

（2）治疗时间：在血管内介入治疗过程中缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓。对于前循环大动脉闭塞所致急性缺血性卒中患者，推荐结合发病时间、病变血管部位、病情和梗死严重程度综合评估患者接受机械取栓治疗的获益和风险。

（3）患者年龄：针对前循环大动脉闭塞患者，如年龄大于等于18岁、NIHSS评分大于等于6分、ASPECTS大于等于6分、动脉穿刺时间能够控制在发病后6h内，推荐机械取栓治疗。当患者年龄在18~80岁、NHISS评分大于等于6分、后循环ASPECTS大于等于6分、发病12h内的基底动脉闭塞急性缺血性卒中患者，推荐机械取栓治疗；对发病12~24h椎基底动脉闭塞患者，谨慎评估获益和风险后，可考虑机械取栓治疗。

（4）前循环大动脉闭塞患者注意事项：前循环大动脉闭塞的脑梗死患者，如发病6~16h内且符合DAWN或DEFUSE‑3标准，推荐机械取栓治疗；如发病16~24h内且符合DAWN标准，可采用机械取栓治疗。前循环大动脉闭塞的大梗死核心患者，如发病24h内ASPECTS3~5分，在谨慎评估获益和风险后，可选择性给予机械取栓治疗；如发病24h内梗死核心50~100ml，可给予机械取栓治疗。

（5）颅内和颅外血管闭塞患者注意事项：对于同时存在颅内和颅外血管闭塞的串联病变患者或机械取栓后再通血管存在明显狭窄的患者，急诊行支架置入术或血管成形术的有效性，目前还需要做进一步研究。临床上需针对具体患者权衡获益及风险后，进行个体化的治疗。

（6）大动脉闭塞患者注意事项：对于机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，可进行动脉溶栓（发病6h内）作为补充治疗。对于大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者，机械取栓且血管再通后应用动脉溶栓作为辅助治疗的疗效有待进一步研究。

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