帕金森病临床诊疗全干货！

编者按

帕金森病（Parkinson′sdisease）是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和睡眠障碍、嗅觉障碍、自主神经功能障碍、认知和精神障碍等非运动症状的临床表现为显著特征。

本文总结归纳了帕金森病的众多方面，包括患病率的时间趋势、发病影响因素、临床症状及表现、诊断、评估及量表、药物治疗、非药物治疗、康复、预防，希望对大家能有所帮助。

帕金森病患病率的时间趋势

帕金森（PD）是一种常见的老年神经退行性疾病，好发于50-60岁的人群，还有极少数的人群可能会在40岁之前发病。PD通常起病比较隐匿，前驱症状一般无特异性，患者不仅可出现震颤、肌强直等运动症状，还可出现神经精神症状、自主神经功能障碍、睡眠-觉醒障碍等非运动症状。本文就来汇总一些帕金森病的最新研究进展，希望对临床诊治有一些提示。

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帕金森病的发病影响因素

1、遗传因素

遗传因素在PD治病中占重要地位。PD按遗传分型可分为家族性和散发性PD两种。随着近年新一代测序技术的进步，研究发现某些致病基因如LRRK2的多态性点位也显著增加散发性PD的发病风险。这表明散发性PD也共享这些基因位点所调控的相关分子通路。

因此，遗传因素不仅在家族性PD中起作用，也在散发性PD的发病中扮演重要角色。

2、生活习惯

（1）吸烟、饮酒

大量研究发现，吸烟和PD发病之间存在显著关联。与从不吸烟的人相比，曾经或现在吸烟的人群患PD的比值比（oddsratio，OR）为0.32～0.77，这提示吸烟是PD发病的保护因素。吸烟与PD发病风险呈负相关可能是由于尼古丁对神经的保护作用。

（2）饮茶、咖啡

饮茶和PD患病风险呈负相关。研究发现，喝红茶可以降低PD发病或患病风险，而且喝红茶和PD患病风险存在剂量依赖性负相关。茶类不仅具有抗氧化特性，还可干预αS的聚集并调节细胞内特定信号转导途径，从而降低PD发生风险。

（3）饮食

饮食与PD可能存在一定的相关性。研究发现，摄入鱼肝油、多种维生素、烟酸的人群PD的患病率相对较低，而摄入大量动物脂肪、坚果及豆类的人群PD的患病率较高[2]。研究还发现，摄入大量牛奶和乳制品会增加PD发生风险，而且在男性中这一影响更为显著，并且存在一定剂量关系。

（4）体育锻炼

体育锻炼会降低PD发生风险，其可通过增加神经营养因子产生神经保护作用，或者增加血浆中尿酸含量降低PD风险。

3、环境因素

（1）农药（杀虫剂、除草剂）

农药（包括百草枯、鱼藤酮等）暴露会增加PD的发病风险。

（2）重金属

研究发现，神经变性疾病的发病与重金属锰、铅、铜、铁等的暴露有重要关系。接触重金属超过20年的人群会表现出一定的PD症状，长期接触重金属的人群PD的发病风险高于一般人。

（3）其他化学物质

研究发现，经常接触有机氯杀虫剂、塑料树脂、胶、环氧聚合树脂、油漆、汽油等化学物质均能增加2～8倍的PD发病风险。

4、创伤性脑外伤

研究证实，创伤性脑外伤会导致PD发病风险增加。脑外伤会导致小胶质细胞活化，激活炎症反应，增加氧自由基的释放；此外，脑外伤还会造成血脑屏障受损，使脑组织更容易受到毒性物质和炎症介质的侵害，进而造成PD风险增加。

5、其他合并疾病

黑色素瘤与PD发病风险呈正相关，而且这种相关关系在浅颜色头发的人群中表现更为明显（PD发生风险从黑色、棕色到金色头发人群依次递增）。这表明不同种族的遗传易感性差异会影响PD的发病。关于代谢性疾病对PD发病的影响，研究证实糖尿病可增加PD发病风险。

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帕金森病的临床症状及表现

帕金森病的临床表现包括运动症状及非运动症状。静止性震颤(restingtremor)、强直(rigidity)、动作迟缓(akinesia)及姿势平衡障碍(posturalrefeximpairment)，简称为TRAP，是帕金森病的主要运动症状。而自主神经障碍、睡眠障碍、精神症状、感觉异常等非运动症状(non-motorsymptoms，NMS)也会严重影响患者的生活质量。

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帕金森病的诊断

目前，帕金森病的诊断尚无明确的特异性的检查手段，主要依靠临床，包括详尽的病史和完整的神经系统体格检查，具体如下：

1、核心症状：是诊断帕金森病的第一步：若患者具备(1)，加上(2)和(3)两条之一，即可诊断为帕金森综合征：(1)运动迟缓。(2)静止性震颤(4-6Hz)。(3)肌强直。

2、绝对排除标准：以下每条都是诊断帕金森病不可以有的项目：(1)存在明确的小脑性共济失调或者是小脑性眼动异常(持续凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视）。(2)出现向下的垂直性核上性凝视麻痹或者是向下的垂直性扫视选择性减慢。(3)在发病后5年内，患者被诊断为高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或者是原发性进行性失语。(4)发病3年后仍存在局限于下肢的帕金森样症状。(5)多巴胺受体阻滞剂或者是多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量与药物性帕金森综合征相一致。(6)尽管病情为中等严重程度(即根据MDS-UPDRS，评定肌强直或者是运动迟缓的计分大于2分)，但是患者对高剂量(不少于600mg/d)左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。(7)存在明确的皮质复合感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)以及肢体观念运动性失用或者是进行性失语。(8)分子神经影像学检查显示突触前多巴胺能系统功能正常。(9)存在明确可导致帕金森综合征或者是疑似与患者症状相关的其他疾病，或者是基于全面诊断评估，由专业医师判断其可能为其他综合征，而非帕金森病[2]。

3、支持标准：以下帕金森病的诊断中至少具备两条：(1)多巴胺治疗明确且显著有效。在初始治疗期间中患者的功能水平可恢复至正常或接近正常。在没有明确记录的情况下，初始治疗的显著应答可分为如下两种情况：药物剂量增加使症状明显改善或剂量减少使症状明显恶化；在某些时间点出现明显开/关波动，包括可预测的剂末现象。(2)存在左旋多巴诱发的异动症。(3)过去或现在的临床检查记录有肢体静止性震颤。(4)嗅觉丧失或明显的嗅觉减退，或头颅超声显示黑质异常高回声(大于20mm2)。

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帕金森病的评估

老年PD患者的功能障碍评估也分多种，如功能障碍的整体评估、运动障碍的评估、心肺功能的评估等，具体评估方法如下：

1、老年PD功能障碍的整体评估

在临床上通常使用国际运动障碍协会统一PD评定量表来判断老年PD的严重程度，PD非运动症状问卷评估联合PD非运动症状评定量表常可评估老年PD患者各个阶段非运动症状的发生频率和严重程度[9]。日常生活活动能力评定量表通常可评估患者的基本生活能力、认知功能、工具性生活活动能力等。

2、老年PD运动障碍的评估通常可通过改良PD活动量表、快速转弯测试、简易平衡评定系统测试等评估患者的平衡功能；通过起立-行走计时试验、6分钟步行试验等评估患者的步态；通过九孔柱测试、简易上肢功能检查等评估患者的手功能；通过五次坐立试验、徒手肌力测试等评估患者的体能。

3、老年PD心肺功能障碍的评估可通过心脏I-MIBG闪烁成像评估患者的早期交感神经系统的异常；可通过动态心电图监测老年PD患者的心率变异性，可反映自主神经系统的活性；可通过超声心动图评估老年PD患者的心脏结构变化和功能改变；可通过自主神经症状量表的心血管部分可筛查老年PD患者的心脏自主神经功能障碍。

4、老年PD吞咽功能障碍的评估老年PD患者吞咽功能障碍的康复评定流程包括吞咽功能障碍筛查、临床吞咽功能评估和吞咽功能相关仪器检查。吞咽功能障碍筛查可初步评估老年PD患者是否存在吞咽障碍及风险程度；吞咽功能障碍筛查工具主要包括洼田饮水试验、改良饮水试验等；临床吞咽功能评估主要包括病史评估；临床上吞咽功能障碍的辅助检查仪器有电子喉镜吞咽检查、CT检查等。

5、老年PD言语功能障碍的评估可通过PD统一评定量表部分Ⅲ评估老年PD患者的言语功能，通常患者的言语功能障碍越严重，评分就越高。可通过嗓音障碍指数评估老年PD患者的嗓音特征，一般评分越高，说明患者的嗓音品质越差。

6、老年PD认知功能障碍的评估在对老年PD患者进行认知功能评估的时候可用到蒙特利尔PD痴呆量表、蒙特利尔认知评估量表等。蒙特利尔PD痴呆量表可预测患者的痴呆风险；蒙特利尔认知评估量表可作为患者轻度认知功能障碍的筛查工具。

7、老年PD精神功能障碍的评估如老年PD患者存在抑郁障碍，可通过汉密尔顿抑郁量表、贝克抑郁量表、医院焦虑抑郁量表等进行评估；如患者存在焦虑障碍可通过老年焦虑量表、PD患者心理社会适应量表进行评估；同时还可使用神经精神科问卷评估患者是否存在精神病性障碍。

8、老年PD大小便障碍的评估想要评估老年PD患者的膀胱功能，可通过前列腺症状评分、膀胱过度活动症问卷、膀胱过度活动症症状评分等进行评估。如果是女性老年PD患者出现尿失禁，可通过泌尿生殖障碍量表简化版进行评估。

9、老年PD疼痛功能障碍的评估国王PD疼痛量表通常可从肌肉骨骼性疼痛、慢性疼痛等7个维度对患者的疼痛障碍进行评估。同时也可使用DN4量表、简明疼痛评估量表等进行评估。

10、老年PD感觉功能障碍的评估如老年PD患者出现嗅觉功能障碍，可通过宾夕法尼亚大学气味识别测试、Sniffin’Sticks测试等进行评估。

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帕金森病的药物治疗

根据临床症状严重度的不同，将Hoehn-Yahr分级1.0~2.5级定义为早期。帕金森病早期治疗一般开始多以单药治疗，但也可采用两种不同作用机制（针对多靶点）的药物小剂量联合应用，力求疗效最佳，维持时间更长，而急性不良反应和运动并发症发生率更低。早期帕金森病的症状治疗常见药物如下：

根据临床症状严重度的不同，将Hoehn-Yahr分级1.0~2.5级定义为早期。帕金森病早期治疗一般开始多以单药治疗，但也可采用两种不同作用机制（针对多靶点）的药物小剂量联合应用，力求疗效最佳，维持时间更长，而急性不良反应和运动并发症发生率更低。早期帕金森病的症状治疗常见药物如下：

1、早期帕金森病的药物治疗

早期帕金森病的疾病修饰疗法：目前临床上缺乏具有循证医学证据的帕金森病疾病修饰作用的药物，可能有疾病修饰作用的药物主要包括：（1）单胺氧化酶B型抑制剂（monoamineoxidasetypeBinhibitor，MAO-BI），MAO-BI中的雷沙吉兰和司来吉兰可能具有疾病修饰的作用。（2）多巴胺受体激动剂（dopaminereceptoragonists，DAs），其中DAs中的罗匹尼罗可能有疾病修饰作用。

早期帕金森病的症状治疗：目前临床上有多种可以有效改善帕金森病的药物，常见药物有（1）复方左旋多巴（多巴丝肼、卡比双多巴）；（2）多巴胺受体激动剂有两种类型：麦角类DAs和非麦角类DAs；（3）MAO-BI包括第一代MAO-BI司来吉兰常释片和口崩片（国内未上市）及第二代MAO-BI雷沙吉兰，以及国内尚未上市的双通道阻滞剂沙芬酰胺、唑尼沙胺。（4）儿茶酚-0-甲基转移酶抑制剂（catechol-O-methyltransferaseinhibitor，COMTI）主要有恩他卡朋（entacapone）、托卡朋（tolcapone）和奥匹卡朋（opicapone）以及与复方左旋多巴组合的恩他卡朋双多巴片等；（5）抗胆碱能药国内有苯海索（benzhexol）；（6）金刚烷胺有两种剂型：常释片和缓释片，国内目前仅有前者。

2、中晚期帕金森病的药物治疗

（1）运动症状及姿势平衡障碍的治疗：疾病进入中晚期阶段，运动症状进一步加重，行动迟缓更加严重，日常生活能力明显降低，出现姿势平衡障碍、冻结步态，容易跌倒。在临床用药时需根据患者的具体症状来增加药物或增添剂量，如冻结步态是帕金森病患者摔跤的最常见原因，目前尚缺乏有效的治疗措施，部分患者增加复方左旋多巴剂量或添加MAO-BI和金刚烷胺可能有改善症状的效果。

（2）运动并发症的治疗运动并发症（症状波动和异动症）：是帕金森病中晚期阶段的常见症状，严重影响患者的生活质量。通常临床通过调整服药次数、剂量及添加药物来进行改善症状，必要时可根据患者情况进行手术治疗如脑深部电刺激（deepbrainstimulation，DBS）亦有效。

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帕金森病的非药物治疗

患有帕金森病，5年之内可以采用药物治疗，5年以上可以采用手术治疗。帕金森病的手术治疗，是指脑深部电刺激手术治疗，又叫DBS治疗。DBS是脑深部电刺激（deepbrainstimulation）的简称，是一种直接作用于神经中枢的人工装置，通过埋置于胸前的脉冲发生器向植入在脑内特定靶点的电极发放弱电脉冲，刺激脑内相关神经核团，抑制异常神经信号，从而达到神经调控的作用。

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帕金森病的康复

帕金森病康复治疗主要包括物理治疗、作业治疗和言语治疗。其中，物理治疗以运动疗法为主，促进老年帕金森病患者学习正确的运动方法；作业治疗可以改善老年帕金森病患者的手功能，为患者进行日常生活活动提供指导；言语治疗有助于改善老年帕金森病患者的吞咽障碍和构音障碍。因此，建议患者在家属陪同下到正规医院就诊，由专业医生根据患者具体情况制定个体化的康复治疗方案。在此期间，家属需注意密切观察患者的病情变化，及时与主治医生进行沟通。

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帕金森病的预防

帕金森病是一种慢性神经系统疾病，其主要症状包括肢体僵硬、震颤和运动障碍。虽然目前尚无方法可以完全预防帕金森病的发生，但采取一些健康的生活方式和预防措施可能有助于降低患病风险。

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