可能是阴寒内盛或里热炽盛。灰黑苔可见于热性病中,亦可见于寒湿病中,但无论寒热均属重证,黑色越深,病情越重。如《敖氏伤寒金镜录》说:“舌见黑色,水克火明矣,患此者百无一治。”又说:“若见舌胎如黑漆之光者,十无一生。”但亦有苔灰黑而无明显症状者,如吸烟过多者,是为染苔。苔质的润燥是辨别灰黑苔寒热属性的重要指征。在寒湿病中出现灰黑苔,多由白苔转化而成,其舌苔灰黑必湿润多津;在热性病中出现,多由黄苔转变而成,其舌苔灰黑必干燥无津液。