励建安教授：卒中早期康复的新进展

编者按：脑血管病是一类具有高发病率、高致死率及高致残率的疾病，该疾病给家庭及社会带来了沉重负担。脑卒中后有效的康复活动可以帮助患者建立正确的角色行为，维持或改善身体功能，从而降低残疾程度，提高生活质量。那么脑卒中的早期康复在什么时间介入最合适？目前有哪些新的技术和评估工具呢？特邀请江苏省人民医院励建安教授针对“卒中早期康复的新进展”相关话题展开讲解。

巢内神经学界：目前许多指南认为对于生命体征平稳、神经功能缺损症状不再进展的缺血性脑卒中患者，建议在发病后24-48小时内启动康复评估，48-72小时内开始早期康复治疗。您认为卒中患者的早期或超早期康复什么时间介入最合适？尤其是对于脑卒中重症进入ICU/NICU患者应该何时开展康复介入？

励建安教授：目前指南大致建议：脑梗死患者约1天后可尽早介入康复，脑出血患者因可能存在脑水肿，介入时间可稍晚，但我不建议生硬套用这些时间点，否则可能出错。我个人的观点是：要根据患者的实际病情及具体情况，来决定何时介入康复，不能用3小时、12小时、24小时这类固定时间点“一刀切”。

脑卒中包含脑出血、脑梗死两类，同时，脑损害还涉及脑外伤。即便都是脑出血，也有出血量大、出血量小、蛛网膜下腔出血等不同情况。所以，用绝对时间点作为康复介入边界，可能会出现问题，因此，我的建议是：“依据患者病情判断”。康复治疗的干预基本原则，即不能影响患者病情的稳定性的恶化，不能影响临床治疗措施的执行。

若患者临床情况不稳定，如血流动力学不稳定、呼吸有波动性变化（如仍在使用呼吸机）、正在进行血管活性药物治疗、脑水肿脱水治疗等。此时，康复介入以被动活动为主，如进行肢体被动活动，大小便的妥善处理等，如患者的小便处理，未必要长期保留导尿，可采用康复常用的清洁导尿，或用其他方式解决排尿问题。康复并非是要强求患者说话、进食以及活动眼、手、脚等，能够改善患者的功能都属于康复措施的范畴，在不影响临床病情稳定性的情况下，是可以很早就介入的康复的。

若患者发病后病情较轻，如意识始终清晰，能够说话，偏瘫但健侧肢体可自由活动，入院后未在ICU内急救，即可逐步开展康复，而不是等特定的康复时机。有些轻症患者或溶栓后患者，几十分钟到几小时内病情就会明显改善，没必要等到2-3天后再康复。这也是有些患者入院后，甚至没经过卧床休息，就可以开展超早期康复的原因。

若患者病情严重，如2-3天甚至1周仍处于抢救阶段，康复措施需限定在不影响临床治疗的范围内，如调整体位，避免零度平卧位等。抬高床头30度、60度，体位的变化也被视为康复措施，临床康复本身并没有绝对的边界。

巢内神经学界：卒中患者早期康复需谨慎评估及结合个体情况制定康复方案，在卒中患者康复评定和制定康复方案时有哪些注意事项？

励建安教授：最重要的是康复科医生与神经内科、神经外科、ICU医生之间要充分沟通。这涉及两个关键问题：

康复科医生要深入学习和了解神经重症患者的特点，以及临床关联的治疗可能产生的副作用和不良影响。也可以思考在不影响患者病情稳定的前提下，如何通过康复手段将这些副作用降到最低，为患者增加更多康复措施。

更关键的是，神经内科、神经外科、ICU的专家要对康复有基本认知，不能认为康复只是用哑铃、杠铃做训练或下地走路，康复内容远不止这些。患者能够下地活动、生活自理及做一些训练，疾病多已进入稳定期和恢复期，早期康复并非此类内容，所以双方需要更多沟通。

巢内神经学界：目前在康复领域有许多新技术的应用，那么在卒中的早期康复评估和治疗方面有哪些新的技术的革新或应用？

励建安：很多在国际上可能已有的应用，我们尚未开展的康复活动，相对而言是新的。国内在康复理念上，尤其是早期、急性期、危重症期的康复，临床相关专家对康复的了解还不够，所以不少在康复领域不算新的内容，在早期康复介入中就成了“新技术”。我举几个例子：

体位调节：要合理调整患者体位，避免0度平卧位，目前所有ICU都采用30度卧位，但临床专家需理解为何要采取30度卧位，甚至让患者处于60度、90度半坐位或全坐位的意义及价值。人体肺的通气灌流比例是为直立位设计的，患者能够坐起来（哪怕坐在轮椅或床上），就能够改善氧合情况，减少吸氧需求，增加脑部和全身供氧。这就是一个新的内容，希望通过专业科普，能够让所有的神经重症的专家都理解“坐”也是一项“技术”。

膀胱处理：不要默认保留导尿是最佳方式，康复领域已普遍采用间断导尿即称为清洁导尿模式。

吞咽问题：重症患者常放置胃管，不论患者是否有吞咽能力，但康复领域已较多采用间断胃管，而非长期保留胃管。我所在的江苏省人民医院有一项护理新技术：“自由饮水训练”，即患者意识未恢复的情况下，也可较早开展相关联的训练，有助于吞咽功能的恢复，减少保留胃管的使用，这方面国内多数神经重症科室尚未采用。

营养不良问题：院内重症患者营养不良较为常见，不能仅满足基本能量需求，这类患者多因压疮、感染造成渗出液增加，同时还因应激增加分解代谢，最终导致身体营养丢失。这类患者热量需求高于普通办公室人员，若未对这些问题引起重视，可能导致患者出现院内营养不良，从而导致免疫组织能力下降，因此患者需补充2000大卡以上热量来满足营养需求。这些都需要与临床专家沟通，作为重症康复的重要内容。

肠道处理与菌群：肠道护理不当会导致宿便堆积，影响营养摄入，此时依赖静脉营养（即肠外营养）效果有限且弊端多，所以要重视肠内营养和宿便处理，这也是一个新的问题。儿童时期的免疫器官为胸腺，而成年后人体最大的免疫器官是肠道菌群，重症患者易出现肠道菌群紊乱，肠道菌群移植等相关处理手段，既属于临床范畴，也可归为康复内容。

意识障碍促醒：目前有效促醒药物较少，金刚烷胺认可度相对较高，但效果并非绝对可靠。多感官刺激（视觉、听觉、味觉、嗅觉、本体感觉）是国际公认的有效方式，相关康复措施对意识障碍恢复有积极作用。

总的来说，很多临床需要改进的技术并非依赖高精尖设备，关键在于转变认知和改变思维逻辑。像神经调控、高压氧、超声波治疗、脑深部电刺激（DBS）、脊髓硬膜外电刺激等热门技术，目前其临床价值还需更多时间来进行有效的临床验证和探索。

巢内神经学界：医务人员对于卒中早期康复的认知较为薄弱，早期康复活动的临床应用存在较多困难。您认为在卒中的早期康复中，临床的医务工作者应在哪些方面进行学习及改进？

励建安教授：核心是转变思维方式，树立以功能为轴心的医学思维。临床工作者除了挽救濒危脑组织、降低颅内压、挽救生命、稳定内环境，还要考虑患者康复后的生活质量——是仅维持生命却无思维、无法自理、不能行动，还是能生活自理、行动自如，甚至为社会做贡献？显然，我们既要救死，也要“救功能”，所以，希望所有的临床的专家医生护士都要有“功能为轴心”的思想。

医疗效果不能仅通过血氧饱和度、电解质、血象等指标衡量，还要关注患者的功能状况，比如能否自主呼吸、通气量是否充足、是否需要吸氧、有无呼吸障碍和缺氧问题。以及未来能否自主进食、洗漱、行走、生活自理、说话、控制大小便等。这种以功能为轴心的思维，不仅是康复思维，也应成为临床思维。

将患者从死亡线上拉回是疗效；治愈是疗效；解决病因，病理、生理过程全部逆转也是疗效。但约92%的疾病最终会发展为慢性病，无法治愈且暂不危及生命，对这类患者而言，功能改善是衡量医疗效果的重要标准。

巢内神经学界：随着人工智能与信息技术的发展，未来在卒中康复领域会有哪些新进展呢？

励建安教授：人工智能能辅助人类思维，它具有存储量大、记忆准确的优势，可存储全球知识，在知识调取可靠性上远超人类，能为临床工作提供多方面帮助：

辅助临床判断：无需医务人员死记硬背适应症、禁忌症、药物配伍禁忌、康复与临床治疗的配伍禁忌等，人工智能可清晰梳理这些内容并及时提醒。

优化病历书写：医务人员输入关键词后，人工智能可生成规范、无逻辑错误的“甲级病历”，节省书写时间，避免因个人状态导致的病历问题。

改善医患沟通：基于大语言模型的人工智能，可存储所有需与患者沟通的内容，通过语音对话与患者高效沟通，沟通能力远超人类。

构建数字化健康画像：利用传感器采集人体全部数据，经人工智能分析后形成整体数字化健康画像，不仅涵盖体温、脉搏、呼吸、血压等基础指标，还包括肠道运动、呼吸运动、内环境稳定、电解质、营养状况等，助力判断医疗是否改善整体健康水平。未来随着传感技术可穿戴化发展，实现连续数据采集后，数字化健康画像将对临床决策产生重大影响，通过关联治疗措施与健康画像的变化，可革新临床疗效评估和治疗技术策略，摆脱对个人经验的依赖。

其他辅助应用：人工智能还可与辅助机器人结合，如通过脑机接口技术，为医疗提供更多辅助，甚至带来医疗行为的革命性变化。

人工智能将重塑康复医学，也将重塑临床医学，人工智能未来的应用非常广阔。但我认为人工智能不会取代人类智能，人类有梦想、能提出假说并开展科学研究，能分析和思考科学边界外的事物，而人工智能无法做到。人工智能是医务人员的得力助手，可弥补人类智能的不足，在医学教育、医患沟通、临床决策等方面发挥重要作用，并且临床医生、护士、治疗师等医务工作者的价值只会增强，不会减弱。

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