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张建平教授：2025年RSA病因筛查全面升级

医典回眸

时光流转，华章日新。充满挑战的2025年悄然而逝，充满希望的2026年正迎面走来。这一年，妇产科领域砥砺前行，无论在临床实践还是科学研究方面，都留下了坚实而创新的足迹。正值岁末，妇产医典【医典回眸】栏目以年终学术盘点，回顾2025年的耕耘与收获，聆听顶级专家的真知灼见，共同展望2026年的崭新篇章！

本期，我们非常荣幸邀请到中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授、胡立豪博士，为我们深度盘点和梳理复发性流产领域在2025年度的关键进展与临床启示。让我们跟随专家的视角，温故知新，携手共进。

今年国内发布了《复发性流产病因分级筛查临床实践中国专家共识（2025年版）》，系统梳理并分级推荐了复发性流产（RSA）的相关病因，为RSA病因的规范化筛查提供了重要指导。本文将重点梳理该共识相较于《复发性流产诊治专家共识（2022）》在病因筛查方面的更新内容，呈现近几年国内专家在结合临床实践与研究证据基础上形成的最新RSA病因筛查进展。

13项更新要点解读

1、RSA病因筛查适用人群范围的扩宽

《复发性流产诊治专家共识（2022）》推荐连续发生2次及以上流产（包括生化妊娠）的患者即可启动病因筛查，但对于仅有1次流产的患者，不推荐对其进行病因筛查。本共识综合考虑年龄对生育力的影响和反复种植失败与RSA有部分相同病因，建议如果患者年龄大于等于38岁或既往反复种植失败病史，可参考RSA的病因筛查内容进行检查。尽管本共识未提及，对仅有1次流产且流产物遗传学检测无异常者，也可综合年龄等各方面因素，在患者知情同意的前提下进行病因筛查。

2、胚胎遗传因素筛查技术的推荐变更

遗传因素（尤其是胚胎和夫妇染色体异常）是导致流产的明确病因。本共识将基因组拷贝数变异（CNV）作为胚胎流产物遗传学筛查的优先推荐，无条件开展CNV检测，则可进行染色体核型分析。2022年专家共识推荐对胚胎流产物进行染色体核型分析，有条件可联合染色体微阵列分析（CMA）。染色体核型分析可以直接对染色体数目、倒位、易位进行分析，可以覆盖大部分的胚胎染色体异常，但对微小片段的缺失或插入则欠缺足够的分辨率。CNV可通过芯片探针法（CMA）和二代测序法（NGS）进行分析，不仅可以对整套染色体的数目进行确认，还可以对微缺失、微重复在内的CNV进行高分辨率分析。两种各有优劣势，且可以形成互补。染色体核型分析需要进行细胞培养，对样本质量要求较为严格，可能因流产组织活性差或者污染而导致失败。胚胎流产物遗传学检测对明确流产病因和解释RSA治疗失败具有重要作用，我们在临床上可根据流产物样本情况和检测手段可及性等实际情况，对染色体核型分析或CNV检测进行选择或联合使用。

3、亲代遗传因素筛查技术的推荐变更

2022年共识推荐RSA夫妇常规进行染色体核型分析，未附加特定条件。而本共识推荐对有流产物染色体非平衡性结构异常或未进行流产物遗传学分析的RSA患者及配偶进行外周血染色体核型分析。若流产物遗传学提示染色体倒位、异位、重复、缺失等非平衡性结构异常，则有可能是因为双亲存在染色体结构异常，减数分裂过程中的染色体交叉互换和同源重组后形成的配子为非平衡性结构异常染色单体，直接遗传至胚胎，引起流产。因此，核型分析对夫妇和胚胎的染色体结构异常的诊断仍是首选。

4、新增非标准抗磷脂抗体的筛查

国内的专家共识重视自身免疫疾病的筛查和排除，主要筛查指标包括：抗磷脂抗体（aPLs）、ANA、ANA谱、抗dsDNA抗体、类风湿因子等，以排除抗磷脂综合征（APS）、系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、系统性硬化症（SSc）、干燥综合征（SS）等。RSA患者常规筛查标准aPLs以排除APS，如果标准aPLs均为阴性，但患者的临床表现符合产科APS分类标准，本共识推荐可对非标准aPLs如抗磷脂酰丝氨酸-凝血酶原复合物抗体（aPS/PT）IgG/IgM亚型和抗β2糖蛋白I结构域1抗体（aβ2-GPⅠD1）IgG亚型进行检测。研究表明此两种非标准aPLs可增加RSA的风险，检测阳性可考虑为非标准产科APS，亦作为治疗依据。但对于这两个非标准aPLs的检测需要建立稳定可靠的实验室检测方法，并划定单位专属的参考范围。

5、RSA合并自身免疫病的病情监测

本共识推荐对于合并自身免疫病的RSA患者，定期检查血清补体C3、补体C4水平，评估疾病活动度，给予相应干预。

6、将同种免疫因素列为三级项目（临床试验项目）

同种免疫紊乱型RSA目前主要为排除性诊断，国内外指南和专家共识均提及了一些同种免疫因素的筛查项目：封闭抗体和HLA相容性、免疫细胞、细胞因子谱等。这些筛查项目被提及而不被推荐的原因是理论上这些同种免疫指标都被认为对成功妊娠十分重要，但是目前应用于临床的循证依据不足且争议较大，对指导同种免疫紊乱型RSA的治疗意义未明。本共识不推荐在临床实践中常规对RSA患者常规进行上述检查，除非在获取患者知情同意的前提下，在有关机构的监督下出于临床试验的目的进行检测。未来一旦有临床试验证实根据某个同种免疫指标而采取的疗法可有效降低流产率，该指标则有望成为同种免疫紊乱型RSA的诊断依据，同种免疫紊乱型RSA将不再是排除性诊断。

7、新增高同型半胱氨酸血症的进一步筛查

2022年共识与本共识均推荐对同型半胱氨酸（Hcy）进行常规筛查。2022年共识未提及叶酸和维生素B12的检测，也不常规推荐对MTHFR基因突变进行检测。Hcy代谢的主要经典途径为N⁵-甲基四氢叶酸和维生素B12依赖性，MTHFR可将普通叶酸转化为有活性的N⁵-甲基四氢叶酸。因此，叶酸、维生素B12缺乏、MTHFR酶活性下降均可导致Hcy上升。Hcy大于15μmol/L作为高同型半胱氨酸血症（HHcy）的诊断依据。本共识推荐有条件可进一步对HHcy患者的叶酸、维生素B12、MTHFR基因突变（C677T多态性）进行筛查，可更准确了解Hcy代谢途径中的障碍点，指导营养素的补充。

8、凝血功能相关筛查推荐的变更

2022年国内专家共识推荐RSA患者对凝血常规、PC/PS/AT-III活性、血小板聚集率进行检测。而本共识推荐对有血栓前状态（PTS）高危因素（合并自身免疫病或自身抗体阳性、血栓栓塞史及血栓栓塞家族史）的RSA患者行凝血常规、血小板聚集率、血栓弹力图检测，有条件可行PC/PS/AT-III活性和新血栓四项筛查。同时，从流行病学患病率角度，不推荐对凝血因子VLeiden突变、纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）凝血酶原等罕见病因进行常规检测。本共识强调对有PTS高危因素的RSA患者进行凝血功能相关指标的筛查，这些指标亦可在抗凝抗栓治疗过程中起到监测作用。

9、解剖因素筛查技术推荐优先级的变更

RSA患者不管是孕前评估生殖道解剖异常或是妊娠期监测胚胎生长发育和宫颈长度，均以超声监测为标准推荐。2022年共识推荐对RSA患者常规进行盆腔超声检查初步评估子宫的解剖结构；对疑似存在子宫解剖结构异常者，进一步通过三维超声、宫腔镜或腹腔镜检查以明确诊断。由于三维超声对于生殖道先天性解剖异常较普通超声的检出率高，本共识推荐对所有RSA患者进行生殖道三维超声检查，如果无法开展，可考虑进行常规超声检查。

10、新增子宫动脉血流动力学检测

本共识首次推荐对所有RSA患者在孕前黄体中期及妊娠10周后进行超声多普勒检查，评估双侧子宫动脉血流动力学。然而子宫动脉血流动力学参数范围制定、监测时机以及对应的治疗方案目前有待进一步完善和推广。计划开展该检测的机构可向有经验的机构学习，同时通过临床研究数据提供更多循证依据。

11、新增配子相关病因筛查

本共识首次新增对抗米勒管激素（AMH）和精子DNA碎片指数（DFI）评估的检测推荐。2022年共识不建议常规检测精子DNA或DNA片段，未提及对卵巢储备功能的检测。本共识出于保护生育力的目的推荐对所有RSA患者进行AMH检测，出于解释病因的目的对配偶的精子DFI进行评估。近年研究发现AMH低和精子DFI高均可增加流产风险。目前临床上也有专家尝试通过提高卵巢功能和精子质量以减少再次流产风险。这两项指标如何指导后续治疗方案需要更多专家经验积累和循证依据支持。

12、推荐使用预测工具进行再次妊娠丢失风险评估

RSA患者的病情评估既往主要靠主诊医生的个人经验，因此水平各有不同。本共识首次推荐使用预测工具进行再次妊娠丢失风险评估。已有研究发布了RSA再次妊娠丢失风险预测模型，这是AI时代下RSA诊疗的新尝试。临床上可借助预测工具协助医生进行病情判断，期待RSA相关的预测模型在推广使用过程中不断迭代更新。

13、RSA的病因分级筛查策略

本共识将病因筛查分为三级，并建立分级筛查流程。一级项目为基础项目，符合条件的RSA患者均应在首诊时进行筛查。一级项目筛查无阳性发现的进行二级项目筛查。一级和二级项目筛查无阳性发现则诊断为不明原因RSA。三级项目仅限于在获得医学伦理委员会审批及患者知情同意的基础上，在有资质的医疗机构的监督下基于临床试验的目的开展。临床上RSA异质性强，临床医师可根据患者病情具体情况结合本单位检测项目可及性对患者进行相应的病因筛查。

总结

回想二十多年前全国同道在无指南/专家共识的情况下开展RSA各类型病因的筛查，并探索各种治疗方案，到今天全国专家将各自的RSA诊治经验在求同存异下汇聚成共识，为广大全国同道临床诊疗提供参考，非常值得欣喜。在无指南/专家共识时代，部分专家已经根据个人经验形成了自己的常规病因筛查项目（这其中包括了本共识提及的三级项目），给予相应的经验治疗，自认取得了较满意的效果。值得注意的是，专家经验始终处于循证级别水平的最低级别。现代医学没有“独门秘籍”，有自认为好的诊疗心得经验可通过设计实施严谨的临床研究将“个人经验”转化为“循证证据”。

近年来针对RSA的尝试性治疗手段层出不穷，且很多方案是超出指南/专家共识推荐的，治疗指征仅限于理论层面而无高质量循证依据支持。本共识未提及RSA病因筛查之后的相关处理，但任何疾病只有清楚病因才可给予相应治疗。病因分级筛查的提出可一定程度上规范RSA的诊治，三级项目的提出可对缺乏循证依据的病因筛查和治疗起到“减法”作用，让RSA诊治在科学规范的临床实践中发展前进，也有助于RSA相关临床研究的开展。