脑卒中常见的并发症如何处理？一文总结！

缺血性和出血性卒中后并发症是导致患者预后不良、死亡风险升高及医疗负担加重的重要因素。常见的卒中后并发症包括：脑水肿与颅内压增高、发热、梗死后出血转化、深静脉血栓形成与肺栓塞、呼吸障碍、癫痫、吞咽障碍、排尿障碍与尿路感染等。这些并发症发生在卒中后不久，频率较高，是早期卒中死亡的主要原因，并与长期残疾有关。

本文主要阐述脑卒中急性期及恢复期常见的并发症及处理措施。

脑水肿与颅内压增高

脑水肿和颅内压增高是重症缺血性卒中的常见并发症，是急性期死亡的主要原因之一[1]。

治疗时应注意规避并妥善处理可能诱发颅内压增高的各类因素，例如头颈部过度扭转、情绪激动、过度用力、发热、癫痫、呼吸道阻塞、咳嗽以及便秘等情况。

甘露醇、高张盐水具有降低颅内压的作用，能够有效降低脑疝的发生几率。在实际应用中，可依据患者的具体状况来挑选合适的药物类型、确定治疗所需的剂量以及给药的频次；若有需要，也可以选择甘油果糖或者呋塞米。

针对在发病48小时以内、年龄小于60岁，且患有恶性大脑中动脉梗死并伴有严重颅内压增高的患者，如果在经过积极的药物治疗后，病情仍然出现恶化，特别是出现意识水平下降的情况，可请神经外科医生会诊，评估是否具备进行去骨瓣减压术的指征，以降低患者的死亡率和严重残疾的风险。

注意：不推荐脑梗死的患者常规使用糖皮质激素；不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物。

发热

卒中后发热是一种常见的现象，感染是卒中后发热的主要原因之一，尤其是肺炎和尿路感染，而恶性肿瘤、自身免疫性疾病等也可能导致非感染性发热。

尽管体温升高与不良卒中结局之间存在明显的关联，但发热治疗在改善结局方面的效用仍不一致。

有研究发现，药物治疗可改善部分患者的结果，但大型随机对照试验未发现明显的益处。管理卒中后发热具有一定的挑战性，常规退热药可能无效，已探索其他冷却方法，但尚未导致临床改善。

建议遵循当前美国心脏协会关于卒中发热控制的指南，以优化患者管理和改善预后[2]。

梗死后出血转化

脑梗死出血转化发生率约为8.5%~30%，其中有症状的约为1.5%~5%。

若发生症状性出血转化，必须立即停止使用可能导致出血的抗栓药物（包括抗血小板药物和抗凝药物）。对于需接受抗栓治疗的患者，可在症状性出血转化病情稳定后的10天至数周后，综合考虑利弊后重新启动抗栓治疗。若患者再次发生血栓的风险相对较低，或整体身体状况较差，可考虑使用抗血小板药物来替代华法林。

深静脉血栓形成与肺栓塞

深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）与肺栓塞（PE）是卒中患者常见的并发症。尽管现有的指南已经包括了深静脉血栓形成的预防和治疗，但关于卒中后PE的前瞻性流行病学调查和高质量随机对照试验（RCT）仍然缺乏。

卒中患者出现PE需要进行个体化治疗，考虑出血风险，治疗首选低分子肝素抗凝剂。根据个体风险情况，还可以考虑其他药物，如静脉注射普通肝素、静脉注射凝血酶抑制剂、磺达肝癸钠、华法林或直接口服抗凝剂。

高危患者需立即危重症诊疗和再灌注治疗，中等风险患者需密切监测。大多数患者需要至少3个月的治疗性抗凝治疗，延长时间应基于风险评估。

建议下肢深静脉血栓形成患者和因出血风险较高而无法接受全身抗凝治疗的患者，选择放置下腔静脉滤器[3]。同时，鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液。

呼吸障碍

卒中患者面临呼吸系统并发症风险，如肺炎、肺水肿等，且呼吸调节受损，易导致多种呼吸障碍。

睡眠呼吸障碍（SDB）在卒中后常见，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），是卒中的危险因素，并且卒中后可能恶化，与不良功能结局、卒中复发率和死亡率增加相关。

卒中相关呼吸障碍的管理需要结构化的方法，包括监测呼吸状态、氧补充、治疗呼吸失代偿原因（肺水肿、肺炎、肺不张等）、正确体位和胸部物理治疗等。但这些措施在预防卒中后肺部并发症方面的疗效仍需进一步研究。

癫痫

卒中后癫痫（poststrokeepilepsy）是指卒中发生7天之后出现的癫痫，在后续随访中可能多次复发。

不推荐预防性使用抗癫痫发作药物。若患者在卒中后7天内仅出现1次癫痫发作，除特殊情况外，一般情况下无需额外添加抗癫痫发作药物。

对于卒中后7天内发作次数达到或超过2次的患者，则建议使用抗癫痫发作药物。当痫性发作得到有效控制后，不建议持续长期使用抗癫痫发作药物。卒中7天之后发作的癫痫，建议遵循癫痫的常规诊疗方案，进行长期的药物治疗[4]。

吞咽障碍

卒中后吞咽障碍较为常见，会增加肺炎和营养不良风险，降低患者的生活质量。目前管理的方法主要是早期识别、饮食调整或提供营养支持，尚无有效治疗方法。

吞咽困难筛查（DS）是一项初步评估，与肺炎、住院和死亡风险相关，建议所有卒中患者开始经口喂养或药物治疗前进行DS。

DS工具应易于使用且与临床实践一致，选择需考虑诊断准确性、易用性和可用资源等。DS应由受培训的专业人员进行，唐氏综合征失败患者需由语言病理学家进行正式评估。对患者和家属进行有关卒中相关吞咽困难风险以及需要饮食调整或无言状态的教育，有助于管理并减轻与饮食限制相关的痛苦。

排尿障碍与尿路感染

卒中后排尿障碍包括尿潴留和尿失禁。其中，尿路感染主要见于留置导尿管的患者，约5%会出现败血症，与卒中不良预后相关。

针对存在排尿障碍的患者，应尽早启动评估与康复治疗流程，具体方法涵盖行为疗法、记录膀胱日记、盆底肌功能锻炼、电刺激等。

对于尿失禁患者，应尽可能避免使用留置导尿管，转而采用定时辅助使用便盆或便壶的方式。

若患者并发尿路感染，则需依据实际病情判断是否采取抗感染治疗措施，但通常不建议进行预防性抗感染治疗。

参考文献

[1]HuaX,LiuM,WuS.Definition,prediction,preventionandmanagementofpatientswithsevereischemicstrokeandlargeinfarction[J].ChinMedJ,2023,136(24):29122922.DOI:10.1097/CM9.0000000000002885.

[2]HohBL,KoNU,Amin-HanjaniS,ChouSH-Y,Cruz-FloresS,DangayachNS,DerdeynCP,DuR,HänggiD,HettsSW,etal.2023Guidelineforthemanagementofpatientswithaneurysmalsubarachnoidhemorrhage:aguidelineFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[publishedcorrectionappearsinStroke.2023;54:e516].Stroke.2023;54:e314–e370.doi:10.1161/STR.0000000000000436

[3]StevensSM,WollerSC,KreuzigerLB,BounameauxH,DoerschugK,GeersingGJ,HuismanMV,KearonC,KingCS,KnightonAJ,etal.AntithrombotictherapyforVTEdisease:secondupdateoftheCHESTGuidelineandExpertPanelReport.Chest.2021;160:e545–e608.doi:10.1016/j.chest.2021.07.055

[4]李光硕,赵性泉.《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》解读[J].中国卒中杂志,2024,19(08):956-961.DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2024.08.013.

编辑|三顺

排版|三顺

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