缺血性卒中急性期如何处理？一文总结核心要点！

急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，急性期的时间划分尚未统一，一般是指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。急性缺血性脑卒中及其并发症可能会导致许多患者出现残疾甚至死亡，严重危害人类健康。因此，急性期的有效治疗格外关键，小编今天和大家分享的是针对急性缺血性卒中的治疗策略。

诊断及评估

包括头颅平扫CT、MRI等影像学检查以及其他相关的实验室检测、体格检查。

通过结合影像学结果和实验室数据，进行疾病诊断和病因分析，以全面评估患者的健康

状况及病情发展

治疗：包括一般处理及血管再通治疗；应注意有选择地进行抗血小板治疗、抗凝治疗、降纤治疗等，并注意预防和治疗急性期并发症

此外，还需考虑使用扩容、改善循环的药物、他汀药物，以及营养治疗。

一般处理

对于需要吸氧的患者应维持氧饱和度大于94%并适时提供气道支持；

发热患者需明确病因并行退热治疗；

脑梗死后24小时内需常规心电图监测、避免心脏负荷药物；

卒中后血压管理需谨慎，溶栓或机械取栓前应控制血压小于180/100mmHg

病情稳定后若血压大于等于140/90mmHg且无禁忌可于数天后恢复或启动降压治疗。

呼吸与吸氧

若患者需吸氧，应维持氧饱和度大于94%。对于气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。

体温控制

对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，并进行针对性治疗。对体温大于38℃的患者应及时给予退热措施。

心脏监测与心脏病变处理

脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，有条件时可根据需要进行持续心电监护24h或以上；同时注意避免或慎用增加心脏负担的药物[1]。

血压控制

对缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。

对准备溶栓患者，血压应控制在收缩压小于180mmHg、舒张压小于100mmHg。

对准备接受血管内机械取栓者，术前血压可参照静脉溶栓，应控制在180/100mmHg以下。对卒中后病情稳定的患者，若血压持续大于等于140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。

血管再通治疗

急性缺血性卒中的早期再灌注治疗旨在重建缺血脑区的血液供应，其中，静脉溶栓和机械取栓是恢复脑部血流最为有效的手段，越早治疗，有效性、安全性越高。

静脉溶栓

静脉溶栓药物主要包括阿替普酶（alteplase）、替奈普酶（tenecteplase）、瑞替普酶（reteplase）以及尿激酶。

阿替普酶

阿替普酶是一种重组组织型纤溶酶原激活物，治疗时间窗主要为发病3.0h内、3.0~4.5h及4.5h后，具体可根据患者情况进行选择。

注意：阿替普酶静脉溶栓治疗存在出血风险，还有因血管源性水肿引起呼吸道梗阻的报道，使用时应注意。

替奈普酶

对纤维蛋白的特异性高，作用时间长，可单次静脉推注给药。

对于所有符合静脉溶栓指征的患者，替奈普酶的有效性不劣于阿替普酶，且不显著增加风险。

瑞替普酶

rt­PA的变构体，半衰期较阿替普酶长，可固定剂量分两次给药。

研究发现，瑞替普酶（12mg+12mg）和瑞替普酶（18mg+18mg）治疗发病4.5h内急性缺血性卒中患者的安全性良好，疗效与阿替普酶相近[2]。

尿激酶

我国多中心真实世界的登记研究结果提示，对于发病4.5h内的轻中度的缺血性卒中患者，尿激酶和阿替普酶静脉溶栓的有效性和安全性相似[3]。

用药时间的选择：

急性缺血性卒中患者如NIHSS评分大于等于4分，无论年龄，在已知发病后4.5h内可开始治疗，均应考虑使用替奈普酶或阿替普酶进行静脉溶栓治疗。

发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。尿激酶100万~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者。

机械取栓

对于发病时间在24h内，CT或MRI提示ASPECTS大于等于3分，且NIHSS评分大于等于6分的急性颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞患者，推荐进行机械取栓治疗。与标准内科治疗相比，血管内治疗显著改善3个月功能结局，但可增加颅内出血的风险。

抗血小板治疗

对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300mg/d治疗。急性期后可改为预防剂量（50~300mg/d）。

抗凝治疗

对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，对于伴心房颤动的急性缺血性卒中患者，早期使用新型抗凝剂进行抗凝是安全的，对于溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。

降纤治疗

对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者，可选用降纤治疗，常用药物包括降纤酶、巴曲酶以及其他降纤制剂等。

扩容治疗

对大多数缺血性卒中患者，不推荐扩容治疗，对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重其并发症，如脑水肿、心功能衰竭等。

其他改善循环药物

可依据RCT研究结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶。

他汀药物

急性缺血性卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗。在急性期根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度。

营养治疗

卒中后营养管理对预后起重要作用，对于存在吞咽困难的卒中患者，若无肠内营养禁忌且能耐受肠内营养，应首先考虑肠内营养。对于不能实施肠内营养，或肠内营养不能满足营养需求的患者，可考虑肠外营养［4-5］。

参考文献

[1]李光硕,赵性泉.《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》解读[J].中国卒中杂志,2024,19(08):956-961.DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2024.08.013.

[2]LiS,WangX,JinA,etal.Safetyandefficacyofreteplaseversusalteplaseforacuteischemicstroke:aphase2randomizedcontrolledtrial[J].Stroke,2024,55(2):366‑375.DOI:10.1161/STROKEAHA.123.045193.

[3]WangX,LiX,XuY,etal.Effectivenessofintravenousr‑tPAversusUKforacuteischaemicstroke:anationwideprospectiveChineseregistrystudy[J].StrokeVascNeurol,2021,6(4):603‑609.DOI:10.1136/svn‑2020‑000640.

[4]王拥军,赵性泉,王少石,等.中国卒中营养标准化管理专家共识[J].中国卒中杂志,2020,15(6):681‑689.DOI:10.3969/j.issn.1673‑5765.2020.06.019

[5]DennisMS,LewisSC,WarlowC,etal.Effectoftimingandmethodofenteraltubefeedingfordysphagicstrokepatients(FOOD):amulticentrerandomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2005,365(9461):764‑772.DOI:10.1016/S0140‑6736(05)17983‑5.

编辑|三顺、梓霖

排版|三顺

审核|梓霖

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