缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的预防

一、危险因素控制

缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的预防最重要的是控制危险因素，常见的危险因素包括：高血压、糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停以及高同型半胱氨酸血症等，针对危险因素控制“中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022”给出如下建议：

控制血压：高血压是卒中和TIA发生和复发最重要的危险因素之一，控制血压能够降低卒中复发。既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压大于等于140mmHg或舒张压大于等于90mmHg，如无绝对禁忌，可启动降压治疗。

降低胆固醇水平：高胆固醇水平是导致缺血性卒中或TIA复发的重要危险因素，降低胆固醇水平可减少缺血性卒中或TIA复发和患者死亡。对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDLC水平大于等于2.6mmol/L（1000mg/L），根据患者情况给予他汀治疗，以降低卒中复发风险。（详见图1）

图1.不同剂量的他汀类药物及其对应的降脂强度

控制血糖：糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查。

吸烟：吸烟及被动吸烟是缺血性卒中的独立危险因素，有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟。

睡眠呼吸暂停：睡眠呼吸暂停会增加卒中、死亡和心血管疾病的风险，对于缺血性卒中/TIA患者，根据病情需要可进行临床评估协助诊断睡眠呼吸暂停。

高同型半胱氨酸血症：既往观察性研究结果显示，高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）与卒中及其他血管性疾病的发生风险增高有关。近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHcy患者，补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但目前无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险。

保持健康的生活方式：保持健康的生活方式有助于降低卒中发生或复发风险。如注意调整饮食结构，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，根据自身情况保持适当的体育锻炼，戒酒或限酒，对于自身体重超重或肥胖的人群建议减肥。

二、二级预防治疗

针对缺血性卒中和TIA合理、循证的二级预防治疗策略，能够减少我国缺血性卒中和TIA患者的复发、致残和死亡，降低疾病负担。“中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022”给出如下建议：

1、非心源性缺血性卒中和TIA

（1）抗血小板药物治疗

对于非心源性缺血性卒中和TIA患者，抗血小板治疗能显著降低主要心血管不良事件发生的风险，包括非致命性卒中、非致死性心肌梗死和血管源性死亡。一般情况根据患者情况阿司匹林或氯吡格雷单药治疗可作为首选抗血小板药物。

（2）合并有颅内、外动脉狭窄的缺血性卒中和TIA患者抗血小板药物治疗

合并有颅外、颅内动脉粥样硬化性狭窄（extracranial/intracranialatheroscleroticstenosis，ECAS/ICAS）是引起卒中复发的独立危险因素。对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分小于等于5分）或高风险TIA（ABCD2评分大于等于4分）患者，且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率大于30%），推荐给予阿司匹林联合替格瑞洛，双抗治疗30d后改为单药抗血小板治疗，临床医师应充分权衡该方案治疗带来的获益和出血风险。

非心源性TIA及缺血性卒中患者，不推荐常规长期期应用阿司匹林联合氯吡格雷或三联抗血小板治疗。

2、心源性栓塞

（1）心房颤动

心房颤动是心源性栓塞最常见的危险因素。对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，无论是阵发性、持续性还是永久性心房颤动，口服抗凝药物可减少卒中复发。合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。

（2）其他心源性栓塞

急性心肌梗死相关的左心室血栓形成：急性心肌梗死患者，尤其是前壁心肌梗死使心肌收缩力减弱，在心尖部容易出现血液淤滞，继而形成血栓。对于合并左心室血栓的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月。

心脏瓣膜病：心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄、反流与脱垂、二尖瓣环钙化、主动脉瓣病变及生物或机械心脏瓣膜）也能增加心源性栓塞导致的脑血管病事件。对合并瓣膜性心房颤动患者（即中重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜病合并心房颤动）的缺血性卒中或TIA患者，可使用华法林抗凝治疗以降低卒中风险。

心脏肿瘤：原发性心脏肿瘤罕见，最常见的原发性心脏肿瘤类型是黏液瘤和纤维弹力瘤。在缺血性卒中或TIA患者中，如果发现位于左心系统的心脏肿瘤，手术切除肿瘤有助于降低卒中复发的风险。

三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗

1、颈动脉颅外段狭窄

目前，颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA）和颈动脉支架置入术（carotidarterystenting，CAS）是症状性颈动脉狭窄除药物治疗外的主要治疗手段。对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%~99%）的患者，如果预期围手术期死亡和卒中复发风险小于6%，推荐进行CEA或CAS治疗。

2、颅外椎动脉狭窄

颅外椎动脉狭窄引起的缺血性卒中占后循环卒中的10%，血运重建主要包括外科手术和经皮腔内介入治疗，对症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄（50%~99%）患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗辅助技术手段，但目前支架置入的有效性仍未充分证实。

3、锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄

动脉粥样硬化多累及锁骨下动脉和头臂干，狭窄时可引起患侧上肢缺血或锁骨下动脉盗血综合征等疾病。当症状性锁骨下动脉狭窄（50%~99%）或闭塞引起后循环缺血症状的缺血性卒中或TIA患者标准内科药物治疗无效时，且患者无手术禁忌证，可采用支架置入术或外科手术治疗。

4、颅内动脉狭窄

颅内动脉粥样硬化是最常见的卒中病因之一，且与高卒中复发风险相关。对症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄（70%~99%）患者，即使患者在卒中或TIA发作时已服用抗血小板药物，临床一般球囊成形术或支架置入术不应作为该类患者的初始治疗方案。

四、其他病因的预防

1、卵圆孔未闭

约1/4的成年人存在PFO，与中青年人的隐源性卒中密切相关，对伴有PFO的病因不明的缺血性卒中患者，应进行恰当而全面的评估，以排除其他机制导致的卒中。全面评估后若认为PFO与缺血性卒中可能存在因果关系，推荐应由患者、神经科与心脏科医师共同决策PFO封堵或药物治疗。

2、动脉夹层

颅外颈动脉或椎动脉夹层可能由于外伤引起或无诱因自发形成，约占缺血性卒中病因构成的1%~2%。对颅外颈动脉或椎动脉夹层导致缺血性卒中或TIA患者，抗栓治疗至少3~6个月以预防卒中复发或TIA。

3、肌纤维发育不良（fibromusculardysplasia，FMD）

FMD最常累及肾动脉、颈动脉颅外段和椎动脉，可导致动脉狭窄、迂曲、形成动脉瘤或夹层，目前认为脑动脉与肾动脉FMD发病率相当。对于仅伴有FMD而无其他病因的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗、控制血压和改善生活方式以预防卒中复发。

4、烟雾病

烟雾病发病年龄呈双峰型分布，在儿童期（5岁左右，多为缺血型）和成年期（40岁左右，出血型和缺血型）达到高峰。烟雾病患者发生缺血性卒中或TIA时，推荐对卒中的危险因素进行有效管理，进行个体化评估从而选择合适的颅内外血管搭桥手术时机和方式。

缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗需要患者及家属更好地配合，才能改善患者的临床治疗效果。建议在患者入院后实施多层面的干预措施，有条件的医疗机构可应用数字化的诊疗决策系统进行药物治疗和生活方式干预从而提升患者的依从性，以减少疾病复发风险。

参考文献：中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J].中华神经科杂志,2022,55(10):1071-1110.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20220714-00548

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