肥胖症的治疗

近年来，我国超重和肥胖人群的患病率呈现持续上升的趋势。作为慢性疾病中的独立病种及多种慢性疾病的重要致病因素，肥胖症已经成为我国重大公共卫生问题，是我国第六大致死致残的主要危险因素。

因此，肥胖症的及时治疗至关重要，通过多学科协作（multi-disciplinaryteam，MDT）的诊疗模式可以有效提升肥胖症诊疗水平。

一、肥胖症的定义

世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）将肥胖症定义为对健康产生不良影响的异常或者过度脂肪蓄积，目前肥胖症的诊断标准主要基于以下3个标准：

1、体质指数（bodymassindex，BMI，kg/m2）

根据肥胖症国际分级标准及亚洲人群特征，以及肥胖症诊疗指南专家组的讨论共识，建议BMI达到28.0kg/m2且低于32.5kg/m2为轻度肥胖症、达到32.5kg/m2且低于37.5kg/m2为中度肥胖症、达到37.5kg/m2且低于50kg/m2为重度肥胖症、达到或超过50kg/m2为极重度肥胖症。

2、腰围

腰围是反映中心性肥胖的常用指标，基于我国成年人群特点和健康风险评估，正常腰围定义为小于85cm（男性）和小于80cm（女性），腰围大于等于90cm（男性）和大于等于85cm（女性）即可诊断为中心性肥胖。此外，腰围/臀围比（waist-hipratio,WHR）是另一个反映中心性肥胖的指标，当WHR大于等于0.90（男性）和大于等于0.85（女性）时，也可诊断为中心性肥胖。

3、体脂比

目前将成年人体脂比超过25%（男性）或者30%（女性）定义为体脂过多，但其局限性在于较难全面反映体内脂肪组织的分布，不是常规的临床诊断方法。

二、肥胖症的相关危害

肥胖症导致的相关疾病，包括血糖异常、血脂异常、高血压、心血管疾病、精神心理异常等其他疾病，这些疾病会严重危害我们的身体健康。

1、血糖、血脂、血压异常

超重和肥胖症是糖尿病前期和2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）的重要原因。肥胖程度越高，发生糖尿病前期和T2DM的风险越大。

肥胖症患者常合并血脂紊乱，其中以甘油三酯（triglyceride，TG）水平增高尤为突出，且与肥胖程度呈正相关。此外，也常见低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和总胆固醇TC）水平增高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。

肥胖症患者常合并有高血压。我国接受减重与代谢手术的肥胖症患者中，52%在术前患有高血压，肥胖相关性高血压的诊断切点定为大于等于140/90mmHg。

2、心血管疾病

肥胖症是心血管疾病的独立危险因素。肥胖症患者常合并有动脉粥样硬化、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、心肌病等，使得心血管意外风险显著增加。

3、精神心理异常

肥胖症和精神心理健康状况密切相关，是精神心理健康状况恶化的一个危险因素，二者常相互影响。肥胖症引起的焦虑是最常见的行为特征，且肥胖症患者患抑郁症的风险显著增加。

4、脑亚健康改变

高BMI水平累积风险及BMI变化与脑亚健康改变（包括大脑体积减少、白质微结构损伤以及白质病变的增多）显著相关。

5、其他疾病

包括非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）、多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）、男性生殖内分泌功能异常、一些恶性肿瘤、胆石症、膝、骨关节炎、腰椎疾病等。

三、肥胖症的治疗

肥胖症治疗的主要目的在于减少蓄积在体内过多的脂肪，降低肥胖症相关疾病的发生风险，缓解或改善已合并的肥胖症相关疾病和精神心理异常，提高肥胖症患者的健康水平和社会适应能力。

肥胖症的减重目标应进行分层设定，需综合考虑肥胖症的程度以及肥胖症相关疾病的风险和程度。对于大多数超重和轻度肥胖症患者，可设定为在3-6个月之内至少将体重降低5%-15%并维持；对于中、重度肥胖症患者则可设定更高的减重目标，以获得代谢异常和相关临床结局的更优改善。同时，减重的速率也需要关注，减重速率与肥胖症程度和所采取的减重方式相关，减重过程中需关注脱水、肌少症和内分泌系统的变化，建议每3-6个月对减重效果和代谢指标进行评估。

肥胖症治疗有多种手段，主要包括：行为心理干预、运动干预、临床营养治疗、药物治疗、外科手术治疗以及中医药治疗等。同时，在制定减重治疗方案时，应充分考虑患者心理预期，通过医患共同决策，综合使用不同手段，以期获得最佳治疗效果。一般建议所有患者均应接受营养、运动、心理指导作为全程基础管理。（诊疗路径详见图1）

图1：超重和肥胖症诊疗路径

1、行为心理干预

肥胖症不仅是病理生理问题，而且与生活方式、行为模式、心理因素和社会因素之间存在复杂的关联，因此，行为与心理干预在肥胖症的管理中具有重要的作用。

（1）行为干预方式主要包括：

行为技能训练：辅导有效的应对压力技巧，避免因情绪波动导致过度进食。训练正念饮食，提高对饥饿和饱足感的感知能力。

目标设定与追踪：与患者共同设立短期和长期的减重目标，定期进行进度评估，强化正面反馈，提高自我管理能力。

（2）心理干预方式包括：

认知行为疗法：包括6-9次面对面的治疗，每次90分钟，涉及行为疗法和认知疗法两个主要部分。

情感支持：提供情感支持，处理由肥胖症带来的心理困扰，如自卑、抑郁、焦虑等，通过精神心理医师晤谈帮助患者提升自我接纳和自尊。

互助团体支持：鼓励患者参与互助小组或支持团体，构建良好的社区支持网络，提高患者的社会适应能力和坚持治疗的信心。

2、运动干预主动运动是肥胖症运动干预的重要措施。对于肥胖症患者来说，运动干预方案应该以注重患者的安全为原则，在运动风险评估的基础上，根据患者的BMI、体能、基础疾病和肥胖症相关疾病制定个体化的运动处方，随访患者运动的执行情况，并进行动态评估，适时根据患者的心肺功能和健康状况的改善，逐渐增加运动的总量和强度。

（1）评估与筛查：了解患者的运动习惯和参与意愿，排除常见合并症，建议测定体脂成分和肌肉含量，并强烈推荐使用心肺运动试验以了解患者在运动中的氧脉搏拐点。

（2）力量抗阻训练：推荐力量训练，尤其是注重下肢和脊柱的稳定性训练，可以保持肌肉弹性和肌肉保有量，保持运动中的主动摄氧量，推荐稳定性训练；推荐自重抗阻训练，主要针对大肌肉群进行静态或等长阻力训练，如站立踮脚、贴墙站马步，以增加大体重者足弓足踝的坚固坚实度，保证各项动态训练的安全，减少受伤风险。

（3）有氧耐力运动：进行有氧耐力运动需先测量静态心率，然后计算出靶心率，并在运动式监测心率，使心率处于有氧耐力运动靶心率区间。在减重期间，成年人应该每周进行150～420分钟的有氧耐力运动；在体重的维持阶段，应该每周进行200～300分钟的有氧耐力运动，如步行、骑车、游泳等持续性、有节奏的、运动大肌群的运动。

（4）拉伸：建议患者进行静态/动态等拉伸，从而增强身体的柔韧性。

（5）培养运动习惯和爱好：帮助患者了解最大摄氧量概念和安全心率概念，以激发运动兴趣和对运动能量消耗概念的认知，对维持减重效果和长期运动习惯显得尤为重要。

3、临床营养治疗

（1）临床营养治疗标准化流程及减重膳食推荐

临床营养治疗是肥胖症综合治疗的基础疗法，是指在临床条件下对肥胖症采取特殊营养干预措施的总称，包括个体化营养筛查、营养状况评定、营养诊断、制定营养干预计划，并在一定时期内实施与监测。开发基于患者代谢状态、生活方式和口味偏好的个性化饮食计划，并提供营养治疗方案定制的流程和工具。

针对临床营养治疗肥胖症而采用的标准化流程，旨在提高医学减重的质量，同时有助于改善患者的临床结局。肥胖症临床营养治疗可分四步，即营养筛查及评估、干预、监测、营养教育与管理。

（2）临床营养与常见肥胖症相关疾病的治疗

①肥胖症合并T2DM：在制定膳食处方时应注意食物多样性，首选全谷类食物而非精制谷物和淀粉，增加非淀粉类蔬菜的摄入。

②肥胖症合并NAFLD：通过生活方式改善体重后NAFLD可以得到不同程度改善。可通过综合减重措施，达到能量摄入与消耗的负平衡，根据个体情况酌情选择相适应的饮食模式。

③肥胖症合并高尿酸血症：肥胖症患者减轻体重可降低尿酸水平，同时需限制高嘌呤食物的摄入，保证足量饮水，以减少痛风性关节炎的发生风险。

④肥胖症合并PCOS：对于超重和肥胖症PCOS患者给予生活方式干预减轻体重，可改善中心性肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量异常、血脂异常以及生殖和心理健康。

⑤肥胖症合并高血压：临床营养治疗是肥胖症合并高血压的主要生活干预方式之一，原则为控制能量平衡膳食。

⑥肥胖症合并血脂异常：肥胖症患者的肝脏合成、释放胆固醇和甘油三酯的速度和量较正常人更快、更易并发血脂异常。坚持低脂肪膳食，脂肪供能比不超过20%-25%，烹调用油不超过25g/d，减少动物油等饱和脂肪酸摄入，选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物，多选用海产品、豆类制品等，增加膳食纤维摄入。

⑦肥胖症合并心血管疾病：通过调整能量摄入和消耗，维持健康体重；适量增加水果和蔬菜摄入；多选用全谷物食品；多选用植物蛋白、鱼类及低加工瘦肉等优质蛋白；低盐、低脂以及限制酒精摄入等促进心脏代谢健康。

4、药物治疗

近些年来，减重药物的研发进展迅速，尤其是以胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-likepeptide-1receptoragonist，GLP-1RA）为基础的新型减重药物不断问世，减重效果也不断提升。

目前在我国共有五种药物获得国家药品监督管理局批准用于成年原发性肥胖症患者的减重治疗，包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽。

我国目前尚未批准用于治疗遗传性肥胖症的药物。需要注意的是，应用药物治疗肥胖症应该严格把握适应证，规范使用，需要在充分评估患者病情及有无禁忌证后方可起始应用，同时在使用药物减重的过程中也需要定期在专业医师指导下进行规律随访，监测药物的有效性及安全性，根据情况适时调整治疗方案。（以下表1是国内已获批用于治疗原发性肥胖症的药物比较）

表1：国内已获批用于治疗原发性肥胖症的药物比较

5、减重与代谢手术治疗

减重与代谢手术的机制是通过缩小胃容积和/或缩短小肠有效长度，以达到限制摄食量和/或减少营养吸收，从而减轻体重。因此类手术同时可有效改善甚至缓解肥胖症相关疾病，包括T2DM、NAFLD、OSAS、PCOS、高血压等，并且他们的机制独立于体重减轻。

手术的适应证如下：

（1）18-70周岁人群BMI大于等于32.5kg/m2，或者BMI大于等于27.5kg/m2合并T2DM（无论T2DM内科治疗是否有效）。

（2）18-70周岁人群BMI达到27.5kg/m2且低于32.5kg/m2，内科减重无效，或者合并肥胖症相关其他疾病，内科治疗无效。

（3）大于等于70周岁的老年人群，可参考18-70周岁人群手术适应证，但同时需综合考虑合并疾病及身体机能，经多学科讨论及充分知情同意后决定。

（4）小于18周岁的儿童或青少年，体重超过同龄人95%百分位的140%，或者体重超过同龄人95%百分位的120%且合并肥胖症相关疾病而内科治疗无效，需综合考虑合并疾病、发育状况及对未来的影响，经多学科讨论及充分知情同意后决定。

（5）重度肥胖症患者手术后，如依然处于肥胖症状态和/或病理状态，需要持续性治疗肥胖症和（或）肥胖症相关疾病，包括非手术治疗及再次手术治疗。

（6）此外，18-70周岁人群BMI达到25.0kg/m2且低于27.5kg/m2，且合并T2DM，内科强化治疗血糖控制不能达标，如进行手术治疗探索，需经伦理委员会正式批准研究方案，并充分知情同意。

6、中医药治疗

肥胖症的中医药治疗遵循整体观念和辨证论治。在生活方式干预的基础上，可依据患者体质、中医辨证、季节时令、地理环境等因素进行辨证施膳；可以采用中医导引法辅助进行体重管理；也可运用“正念干预”作为中医心理调适方案进行行为心理干预。

肥胖症是一种严重影响人类健康的代谢性疾病。通过行为心理干预、运动干预、临床营养治疗、药物治疗和手术治疗等手段，可以有效控制肥胖症的进展和并发症的发生。然而，肥胖症的治疗是一个长期而复杂的过程，需要医护人员、患者以及家属的共同努力。希望大家能够树立正确、健康的生活观念和行为习惯，远离肥胖症的困扰，拥有一个健康的身体。

参考文献：

国家卫生健康委员会《肥胖症诊疗指南（2024年版）》

编辑|麦麦

排版|麦麦

审核|暖暖

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