王小元主任：子宫内膜癌的手术治疗，这些问题需要注意！

2024年6月16日，由山东省研究型医院协会主办，山东省研究型医院协会妇科肿瘤学分会承办，山东第一医科大学第一附属医院协办的山东省研究型医院协会妇科肿瘤学分会第二届委员会换届大会暨山东省妇科肿瘤与腔镜技术研讨会在济南顺利召开。大会主席、山东第一医科大学第一附属医院王小元主任在会议中进行了子宫内膜癌手术演示及手术技巧分享，妇产医典就子宫内膜癌手术治疗的相关问题对王小元主任进行了专访。

妇产医典：作为本次会议的大会主席，请您介绍一下会议的亮点？

王小元主任：本次会议聚焦妇科肿瘤治疗的规范化、个体化、微创化，但是微创化的前提是要保证妇科肿瘤患者的肿瘤预后。根据NCCN指南推荐，对于早期的宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌，患者各方面条件允许的情况下，可以进行腹腔镜手术或者是机器人辅助的腹腔镜手术。

大家知道2018年底新英格兰杂志发表的LACC研究显示，宫颈癌微创手术的复发率高，无瘤生存率和总生存率均低于开腹手术。这引起了业内同道们的广泛的重视，这个研究的结果提示大家要谨慎选择手术治疗路径，同时无论微创手术还是开腹手术，都应该严格执行无瘤原则。

本次会议聚集了国内妇科肿瘤与腔镜领域的专家，来探讨妇科肿瘤的治疗与微创诊疗技术。妇科肿瘤的微创治疗需要选择合适的患者，并不能一味的追求微创，在给予患者规范化、个体化治疗的同时，也要重视患者的肿瘤结局。本次会议中，专家们就妇科肿瘤治疗的规范化、微创技术的应用以及病例的选择等进行了讨论与经验分享。

妇产医典：您在本次会议的手术直播中进行了一例子宫内膜癌的手术演示，请您介绍一下子宫内膜癌的手术治疗方法有哪些？

王小元主任：子宫内膜癌中80%以上都是子宫内膜样腺癌，而子宫内膜样腺癌通常是惰性肿瘤，与其他特殊类型子宫内膜癌相比，子宫内膜样腺癌的肿瘤结局和预后都更好一些。对于子宫内膜癌的手术治疗，我们通常会在保证肿瘤结局和严格的无瘤原则下做筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术±盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结切除术。

前面提到微创手术可能会导致不良生存结局。那么对于子宫内膜癌的手术，如果术中使用举宫器在没有保护举措的情况下，可能会增加医源性播散的风险。因此，术中贯彻无瘤原则非常重要，例如免举宫，切开阴道穹窿时，可以选择经阴道环形切开阴道，或腹腔镜下进行阴道穹窿荷包缝合，封闭后切开阴道，以避免肿瘤播散。如果子宫比较大，则需要装袋取出。

对于一些低危，例如高中分化的子宫内膜样腺癌，局限在子宫体，尤其是浅肌层浸润的，可以通过术前的MRI评估浸润范围，选择前哨淋巴结的切除和活检。前哨淋巴结切除的目的是进行手术分期，目前的循证医学证据证明前哨淋巴结切除具有微创和较好的安全性，完全可以取代系统性淋巴结切除，其既能降低系统性淋巴结切除后导致的淋巴囊肿，或者是下肢淋巴回流受阻导致的下肢肿胀，又能精准评估淋巴结的转移状态。

子宫内膜癌的转移途径除了上宫颈旁路和下宫颈旁路的淋巴回流外，还有一个常见的转移路径，即通过骨盆漏斗韧带直接转移至腹主动脉旁淋巴结。因此，当盆腔淋巴结阴性时，患者可能存在腹主动脉旁淋巴结转移。在进行手术时应结合术前评估，至少做到低位的肠系膜下动脉水平的淋巴结切除。

早期子宫内膜癌的治疗主要是手术治疗，晚期子宫内膜癌的治疗则是减瘤手术以后再辅以放化疗。

妇产医典：结合您的经验，请您谈谈子宫内膜癌手术治疗需要注意的问题？

王小元主任：对于早期的子宫内膜癌，通常根据术前分段诊刮或者是宫腔镜下取到的病理以及影像学检查来判断宫颈受累的情况，然后决定手术范围。在没有宫颈受累的情况下，可选择筋膜外全子宫切除术，或者按照宫颈癌手术的QM分型选择A型子宫切除+双子附件切除+淋巴结切除，手术范围就足够了。

如果存在宫颈的受累的情况，可根据NCCN指南建议，行子宫颈活检或盆腔磁共振（MRI）检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若结果阳性，适合手术者可首选筋膜外子宫双附件或根治性子宫切除+双附件切除+手术分期，手术范围根据术前和术中发现而定。

对于晚期的子宫内膜癌，如果患者身体条件允许，建议行开腹的肿瘤细胞减灭术。

手术切除范围是根据子宫内膜癌的病理类型来决定，例如高危的低分化的子宫内膜样腺癌或者其他类特殊病例类型包括高级别浆液性腺癌、透明细胞癌、癌肉瘤等，除了腹膜后淋巴结切除以外，同时还需要做大网膜的活检，或大网膜部分切除，以排除潜在的大网膜的转移。

高级别子宫内膜样腺癌的转移特点类似于卵巢癌，术中探查需要仔细观察是否存在腹膜或者大网膜的转移，因为术前影像学评估中未发现的转移病灶，术中探查时可以发现。

妇产医典：您在手术演示中用到了前哨淋巴结示踪技术，请您介绍一下前哨淋巴结示踪技术要点和技巧？

王小元主任：子宫内膜癌前哨淋巴结示踪技术的注射方式通常使用宫颈注射法，示踪剂常用纳米炭和吲哚菁绿，目前多用吲哚菁绿，推荐进行宫颈两点注射，在宫颈3点和9点处先进行1～5毫米的浅层注射，然后再进行5～10毫米的深层注射。注射后观察5-10分钟盆腔或者腹主动脉旁淋巴结的显影情况。

手术过程中先切除显影的淋巴结，如发现淋巴管也显影，建议一并切除，以减少淋巴脉管转移的风险。如果没有明显显影，则需要进行系统性淋巴结切除。另外，如果术前影像学检查未发现肿大淋巴结，但是术中探查发现肿大淋巴结，也需要改变手术策略，进行系统性淋巴结切除。

医学博士主任医师硕士研究生导师、山东第一医科大学第一附属医院妇科肿瘤科主任

社会兼职：

中国抗癌协会生育力保护分会常委

中国抗癌协会肿瘤内分泌分会委员

山东省研究型医院协会妇科肿瘤学分会主任委员

山东省抗癌协会妇科肿瘤分会副主任委员

山东省医师协会妇科腹腔镜医师分会副主任委员

山东省医师协会肿瘤MDT分会副主任委员

山东省康复医学会妇科肿瘤康复分会副主任委员

山东省疼痛医学会妇产科专业委员会副主任委员

山东省医学会妇科肿瘤学分会委员

山东省医学会医用机器人分会委员

山东省医师协会妇产科医师分会常委

美国亚利桑那大学妇科肿瘤访问学者

擅长：妇科良恶性肿瘤尤其是早期子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌及深部浸润型子宫内膜异位症的腹腔镜微创手术治疗

[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们]