Lynch综合征相关性子宫内膜癌如何进行临床诊治管理？

Lynch综合征又称遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC），是一种常染色体显性遗传性疾病，主要由DNAMMR基因MLH1、MSH2、MSH6、PMS2的胚系突变及EPCAM基因突变所引起。Lynch综合征相关性子宫内膜癌占子宫内膜癌的2%~6%，是Lynch综合征女性患者最常见的首发肿瘤。那么对于Lynch综合征相关性子宫内膜癌如何进行临床管理呢？2024年最新发布的《子宫内膜癌多学科团队协作诊疗临床实践中国专家共识》针对临床关注的问题给出相应的推荐意见。

一、Lynch综合征相关性子宫内膜癌的临床病理特点

问题1：Lynch综合征患者的子宫内膜癌有什么较为特殊的临床病理表现？

推荐意见：Lynch综合征患者的子宫内膜癌发病年龄较为年轻，通常是60岁之前，缺乏常见的子宫内膜癌相关危险因素，通常无子宫内膜非典型增生等癌前病变的病史，易累及子宫下段，诊断时可能同时存在子宫内膜癌和卵巢癌。有的患者存在典型的家族肿瘤病史。（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：A）

二、Lynch综合征相关性子宫内膜癌的筛查与诊断

·对于免疫组化检测初筛后提示MMR-d型或MSI-H型的患者，建议应进行遗传咨询和MLH1、MSH2、MSH6、PMS2及EPCAM基因胚系突变检测，以最终确诊Lynch综合征。

·对于MLH1蛋白表达缺失的患者，有条件的医疗单位可考虑先进行MLH1基因启动子甲基化检测，MLH1基因启动子高甲基化状态提示散发性子宫内膜癌可能性大，在无明确家族史的情况下，可考虑免除基因胚系突变检测。

问题2：子宫内膜癌患者的Lynch综合征筛查策略？

推荐意见：推荐对所有确诊的子宫内膜癌患者进行肿瘤MMR、MSI状态检测，筛查Lynch综合征。（证据级别：Ⅰ级；推荐强度：A）

针对MLH1蛋白表达缺失的患者，有条件的医疗单位可考虑进行MLH1基因启动子甲基化检测，MLH1基因启动子高甲基化状态提示散发性子宫内膜癌可能性大。（证据级别：Ⅱ级；推荐强度B）

推荐对MMR-d型或MSI-H型子宫内膜癌患者进行遗传咨询及Lynch综合征相关基因胚系突变检测以确诊Lynch综合征，检测的基因应包含MLH1、PMS2、MSH2、MSH6和EPCAM。（证据级别：Ⅰ级；推荐强度：A）

推荐对MMR-p、MSS或MSI-L但病史及家族史高度可疑Lynch综合征的患者，在肿瘤组织中检测Lynch综合征相关基因致病性突变但是不能明确是否为胚系突变的患者，进行遗传咨询及Lynch综合征相关基因胚系突变检测。（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：A）

三、Lynch综合征相关性子宫内膜癌的预防

问题3：如何对Lynch综合征胚系基因突变携带者进行筛查以降低子宫内膜癌的发生风险？

推荐意见：

·对于Lynch综合征患者，每年超声监测、子宫内膜活检可能有利于及时发现癌前病变或早期子宫内膜癌，但目前的数据表明，Lynch综合征患者的OS时间并未因此提高。

·对于Lynch综合征致病基因突变携带的患者，未完成预防性子宫切除术且年龄＜40岁，可选择口服避孕药或醋酸甲羟孕酮，作为预防子宫内膜癌的一种方法，但还需要进一步的证据来证明其有效性和安全性，以及对乳腺的影响。预防性手术可有效降低Lynch综合征相关性子宫内膜癌的发生，手术时机的选择应根据生育愿望、合并症、绝经状态、家族史和基因胚系突变的类型进行个体化指导。

·MSH6基因突变者建议在40岁后接受预防性手术，而MLH1或MSH2基因突变者建议35岁后行预防性手术。PMS2基因突变致妇科肿瘤的风险相对较低，是否行预防性手术仍有争议。（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：B）

四、Lynch综合征相关性子宫内膜癌的治疗

问题4：免疫检查点抑制剂在Lynch综合征相关性子宫内膜癌的临床应用？

推荐意见：对于晚期或复发性子宫内膜癌患者，在化疗的同时一线使用免疫检查点抑制剂可能会增加生存获益。（证据级别：Ⅰ级；推荐强度：A）

参考文献：中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组，中国医师协会微无创医学专业委员会.子宫内膜癌多学科团队协作诊疗临床实践中国专家共识.中华妇产科杂志，2024，59(01):22-40.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20231014-00147

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