哪些内膜癌应做分子分型检测？哪些患者可以保留卵巢？

子宫内膜癌的发病率居中国妇科恶性肿瘤第2位，随着分子病理学的发展，子宫内膜癌的诊疗迎来了新的机遇和挑战。多学科团队（MDT）协作已成为子宫内膜癌临床诊疗中的一种重要模式。那么，对于哪些患者应该做分子分型检测、分子分型是否影响分期、哪些初治内膜癌患者可以保留卵巢等问题，2024年初发布的《子宫内膜癌多学科团队协作诊疗临床实践中国专家共识》给出了相应推荐。

一、子宫内膜癌的分子分型和分子病理

1.分子分型

►问题1：应该对哪些子宫内膜癌患者进行完整的分子分型检测？

推荐意见：条件许可时，建议对所有子宫内膜癌患者进行完整的分子分型（包括POLE突变型、MMR-d型、p53异常型、NSMP型）检测，以指导预后风险分层和治疗决策。（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：A）

在资源有限地区，如果不能对所有子宫内膜癌患者进行分子分型检测，至少应该行MMR和p53蛋白的免疫组化染色，在MMR和p53蛋白表达正常的情况下，低危型患者可考虑省略POLE基因突变检测。（证据级别：Ⅲ级；推荐强度：A）

►问题2：应该对哪些病理类型的子宫内膜癌进行分子分型检测？

推荐意见：条件许可时，建议对所有病理类型的子宫内膜癌进行完整的分子分型检测（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：A）。在资源有限地区，如果不能对所有子宫内膜癌患者进行分子分型检测，可考虑优先对高级别子宫内膜样癌、分型困难的高级别子宫内膜癌、去分化和（或）未分化癌进行完整的分子分型检测（证据级别：Ⅲ级；推荐强度：B）。分子分型在子宫内膜中肾样癌、胃肠型黏液性癌等罕见病理类型中的价值有待于进一步探讨（证据级别：Ⅲ级；推荐强度：C）。

►问题3：在FIGO2023分期体系中，分子分型是否会影响子宫内膜癌分期？

推荐意见：在FIGO2023分期体系中，分子分型为POLE突变型或p53异常型会影响早期子宫内膜癌的分期。若为POLE突变型子宫内膜癌，局限于子宫体，或累及子宫颈的病变，无论LVSI程度、病理类型，分期均归为Ⅰam-POLEmut期；而p53异常型子宫内膜癌，局限于子宫体且合并任何程度的肌层浸润，无论是否有子宫颈受累、LVSI和任何病理类型，都归为Ⅱcm-p53abn期。（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：A）

2.分子分型检测策略及检测标本

►问题1：在临床实践中，应采用何种策略进行完整的分子分型检测？

推荐意见：检测策略一，采用Sanger测序技术检测POLE基因热点突变或EDM，采用免疫组化法检测MMR蛋白表达和（或）采用PCR技术检测MSI状态，采用免疫组化法检测p53蛋白表达（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：A）。检测策略二，采用NGS技术检测POLE基因突变、MSI状态和TP53基因突变（证据级别：Ⅲ级；推荐强度：B）。

►问题2：如何选择检测标本？

推荐意见：可选择活检、刮宫或手术切除肿瘤标本进行分子分型检测。在固定和处理得当的情况下，活检标本可能比子宫切除标本的免疫组化和分子检测效果更好。（证据级别：Ⅲ级；推荐强度：B）

►问题3：在活检或刮宫标本中进行分子分型检测后，是否需要在子宫切除标本中重复检测？

推荐意见：同一患者的活检、刮宫和子宫切除标本的分子分型检测结果一致性高，在活检、刮宫标本中进行分子分型检测后通常无需在子宫切除标本中重复检测。（证据级别：Ⅲ级；推荐强度：A）

3.人类表皮生长因子受体2表达的检测

►问题：应该对哪些子宫内膜癌患者进行HER2表达的检测？采用什么方法检测？

推荐意见：对进展期或复发性USC或癌肉瘤患者进行HER2免疫组化检测以指导抗HER2靶向治疗（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：A）。因p53异常型子宫内膜癌的病理分型重复性差，可考虑对所有p53异常型子宫内膜癌（无论何种病理类型）进行HER2免疫组化检测（证据级别：Ⅲ；级推荐强度：A）。应根据不同的靶向药物选择合适的抗体与判读标准；在免疫组化检测结果不确定时，采用荧光原位杂交技术检测进行确认（证据级别：Ⅲ级；推荐强度：B）。

4.其他泛实体瘤伴随诊断标志物及肿瘤分子病理检测的应用

►问题：在复发或转移性子宫内膜癌中，可以考虑检测哪些泛实体瘤伴随诊断标志物？

推荐意见：建议采用NGS技术对复发或转移性子宫内膜癌患者进行泛实体瘤伴随诊断标志物（如TMB、NTRK基因融合、RET基因融合、BRAFV600E基因突变）的检测，以评估免疫治疗及靶向治疗的机会；可考虑进行更广泛的基因检测（如PIK3CA、PTEN、KRAS基因等），以寻求泛癌种靶向治疗临床试验的入组机会；应对NGS技术与流程进行充分的性能验证。（证据级别：Ⅲ级；推荐强度：B）

二、初治子宫内膜癌的危险程度分层

1.初次手术治疗

►问题1：初治患者需进行哪些影像学评估？

推荐意见：可行盆腔MRI检查以明确肿瘤的原发灶（子宫颈管或子宫内膜）并评估肿瘤的局部及转移范围。建议行胸、腹、盆腔CT检查以了解有无远处转移。颈、胸、腹、盆腔、腹股沟的正电子发射体层摄影（PET）CT检查可进一步协助判断有无转移病灶。此外，也可根据临床表现选择其他影像学检查，以明确转移病灶情况，如骨扫描以及颈、腋下等局部超声检查等。肿瘤浸润深度以及有无转移灶的评估对于判断是否能保留生育功能或内分泌功能非常重要。（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：A）

►问题2：子宫内膜活检的病理报告应包括哪些信息？

推荐意见：术前病理诊断的标本通常通过宫腔镜检查或分段诊刮术获取，病理诊断应至少包括病理类型和病理分级。病理类型及病理分级有助于判断是否可保留生育功能或内分泌功能以及确定手术范围。有条件的地区可进行免疫组化或子宫内膜癌分子分型辅助诊断。（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：A）

►问题3：哪些患者可以考虑保留卵巢？

推荐意见：对于有保留卵巢愿望的患者，需评估是否存在危险因素。如果肿瘤局限于子宫，肌层浸润小于1/2，肿瘤直径小于2cm，病理分级为G1、G2，卵巢外观正常，无乳腺癌、卵巢癌、Lynch综合征家族史，年龄小于45岁且卵巢功能正常，病理类型为子宫内膜样癌，可考虑保留卵巢，但建议术中切除输卵管。（证据级别：Ⅲ级；推荐强度：B）

2.不全分期手术后的补救治疗

►问题1：对于已行子宫全切除+双侧附件切除术的不全分期手术患者，哪些患者可不行二次手术及术后辅助治疗？

推荐意见：如果术后影像学检查阴性，对于子宫内膜样癌G1、G2，LVSI阴性，肌层浸润小于1/2，年龄小于60岁者，可考虑不行二次手术，也不需术后辅助治疗。（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：B）

►问题2：对于行子宫全切除±双侧输卵管切除术的不全分期手术患者，哪些患者需要行二次手术？

推荐意见：如果术后影像学检查阴性，对于肿瘤侵犯深肌层，肿瘤直径大于2cm，G3，有乳腺癌、卵巢癌、Lynch综合征家族史，高危病理类型，年龄大于45岁，没有保留卵巢意愿等任意1个因素存在的患者，建议行二次手术切除卵巢，并根据具体高危因素行淋巴结分期和（或）大网膜切除或活检术。（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：B）

3.术后辅助治疗

►问题1：哪些患者术后不需要辅助治疗？

推荐意见：对于低危型中Ⅰa期子宫内膜样癌（证据级别：Ⅰ级；推荐强度：A）或Ⅰ期POLE超突变型，不建议术后辅助治疗（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：A）；对于中危型中局限于子宫内膜的非子宫内膜样癌，腹腔冲洗液阴性，不建议辅助治疗（证据级别：Ⅲ级；推荐强度：A）。

►问题2：哪些患者术后需要行辅助放化疗？

推荐意见：对于高危型患者，推荐术后辅助外照射放疗±阴道近距离放疗±同步以顺铂为基础的联合化疗，或选择系统化疗（证据级别：Ⅰ级；推荐强度：A）。对于中高危型患者，推荐盆腔外照射放疗±阴道近距离放疗，对于分化良好、完全分期术后且LVSI阴性，也可采用单独阴道近距离放疗。若存在G3和（或）广泛LVSI，可酌情增加同步或序贯化疗（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：A）。中危型中局限于子宫内膜的非子宫内膜样癌和（或）p53异常型子宫内膜癌，腹腔冲洗液阳性，也建议系统化疗（证据级别Ⅱ级；推荐强度：B）。

►问题3：哪些患者术后需行近距离放疗？

推荐意见：对中危型患者，首选行阴道近距离放疗。对中高危型和高危型患者，若存在阴道高复发风险（如子宫颈受侵、阴道切缘阳性或邻近切缘），建议外照射放疗后补充阴道近距离放疗。（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：A）

►问题4：对于POLE超突变型患者，需要参考哪些因素决定术后辅助治疗？

推荐意见：对于分子分型证实POLE超突变型患者，需根据术后病理诊断明确分期。既往已有多项回顾性研究和荟萃分析证实，POLE超突变型患者的预后良好，然而这些研究纳入的多为Ⅰ、Ⅱ期患者，Ⅲ期患者的样本量较小。因此，Ⅰ、Ⅱ期患者可考虑不予术后辅助治疗（证据级别：Ⅱ级；推荐强度：A）。而Ⅲ期和Ⅳ期POLE超突变型患者，是否需要术后辅助治疗尚存争议，建议根据具体高危因素进行个体化辅助治疗（证据级别：Ⅲ级；推荐强度：B）。

参考文献：中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组，中国医师协会微无创医学专业委员会.子宫内膜癌多学科团队协作诊疗临床实践中国专家共识.中华妇产科杂志，2024，59(01):22-40.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20231014-00147

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