时春艳教授：未足月胎膜早破新观点

【编者按】未足月胎膜早破（PPROM）是指妊娠37周内胎膜在临产前发生自发性破裂。孕妇中的PPROM发生率约为2%~3%；30%～40%的早产与PPROM有关，其中25%出现在妊娠28周前。PPROM是早产的主要原因之一，此外羊绒炎、胎儿窘迫、胎盘早剥也是PPROM常见的并发症。长期以来，PPROM特别是小于28周的PPROM处理是产科临床中较为棘手的问题，是期待还是终止妊娠？若期待则如何处理？北京大学第一医院妇产科时春艳教授结合最新指南共识和文献，对新的观点、理念和争议问题进行解析。

一、概述

（一）定义

胎膜在临产前发生自发性破裂称为胎膜早破，据发生的孕周分为足月PROM、未足月PROM（PPROM）。足月PROM的发生率约为8%，未足月PROM的发生率约为2%~3%，占早产的1/3，是早产的重要病因。

（二）高危因素和病因

小于28周的PPROM发病主要与感染、穿刺、出血、宫颈机能不全、短宫颈等因素相关，具体包括以下四个方面。

（1）母体高危因素

阴道炎、产前出血、慢性疾病长期应用激素、腹部创伤、吸烟、药物滥用、营养不良等。

（2）炎症（局部和羊膜腔）

PPROM多与胎膜分泌和释放各种因子如磷酸酶、PGE、细胞激酶、金属蛋白酶等有关。

（3）子宫及胎盘因素

子宫畸形、胎盘早剥、宫颈机能不全、锥切术后、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠等）、短宫颈等。

（4）宫缩

足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有关。

感染所致PROM的途径及机制：感染途径有四个，包括（1）上行感染，（2）羊膜腔穿刺、绒毛膜穿刺、宫内治疗术后，（3）原本的子宫内膜细菌定植，（4）全身感染经血循环播散或经输卵管的逆行途径感染。其中上行感染占比最重，是导致胎膜早破或早产的主要途径。阴道/宫颈菌群改变或宫颈病原微生物定植导致MMP-8、EMMPRIN等分泌增加，使宫颈防御机制下降，宫颈重铸、提前软化、宫颈缩短，最终导致胎膜早破或者早产。（需要注意的是，20孕周前胎膜与蜕膜面还没有贴合时，病原微生物是上行宫腔的高危期。）

（三）临床表现

1、症状

①典型症状：突感较多液体自阴道流出，无法控制；②或少量间断不能自控的阴道流液，需与尿失禁、阴道炎溢液进行鉴别。

2、体征

·妇科检查：腹压增加、上推胎儿先露可见液体自阴道流出。

·阴道窥诊：后穹隆可见羊水池。

·羊膜腔感染征：阴道流出液体有臭味、体温↑、母儿心率↑、子宫压痛、WBC↑、CRP↑。

（四）诊断

主要依据临床症状和体征结合PH试纸。如无典型的后穹窿液池可以行后穹窿分泌物羊齿结晶的检查，如仍不能确诊则考虑使用生化指标：FFN、IGF-1、胎盘α微球蛋白-1的试纸检测，超声检查如存在羊水量减少或过少则更支持诊断。

观点1：慎重应用生化指标检测。

临床选择FFN、IGF-1、胎盘α微球蛋白-1等生化指标辅助诊断胎膜早破时，要慎重解读其结果。研究显示，上述生化指标的敏感性高，但假阳性率为19%~30%。2020ACOG指南不推荐使用，2019RCOG指南则推荐结合临床情况使用。

（五）PPROM胎膜早破的并发症

·早产：早产儿常见的近期并发症有RDS、败血症、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、神经系统受损等。

·感染（母婴感染）：明确感染者15%~25%。

·胎盘早剥：2%~5%。

·胎儿窘迫：胎儿死亡率1%~2%（脐带受压和脐带脱垂或感染）。

胎膜早破的最常见并发症是早产，研究显示，50%会在7天内分娩，期待的中位数15天，73%会在2周内分娩，78%会在4周内分娩。一般来说，保胎潜伏期与孕周呈反比，极少停止羊水流出者的预后较好。

（六）评估

评估内容主要包括核对孕周、评估母胎状况，然后决策处理。

·准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等。

·评估有无感染、宫颈的情况、是否临产等。

·评估胎儿状况：通过超声、胎心监护等。

·评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。

1、评估有无感染

观点2：GBS的防治-PCR。

GBS（B族溶血性链球菌）作为导致母胎感染的三大病原微生物之一，对胎儿或者新生儿的危害较大，一旦引发早发型败血症，死亡率高。而PPROM是GBS上行性感染的高危因素，因此，应重视GBS感染的防治，尤其对于PPROM孕妇。由于GBS常规培养检查需要耗时3~4天才能出结果，若时间紧急，可采用PCR。

2、残余羊水量与结局

·羊水过少：AFI小于5cm或羊水最大平面垂直深度小于2cm，是PPROM的常见并发症。建议采用羊水平面的最大垂直深度来监测PPROM的羊水量。

·严重羊水过少：最大深度小于1cm。

·适宜的羊水量是胎儿肺发育的重要条件，如果在孕26周前羊水过少可以导致胎儿肺发育不良，研究显示，小于25孕周持续羊水过少（大于5天），胎儿肺发育不良高达20%；胎儿变形如POTTER面容、肢体挛缩、骨骼变形等。

·羊水过少是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫的高危因素。

3、临床羊绒炎的诊断标准（D级证据）

临床或急性绒毛膜羊膜炎的诊断：体温升高＋下述2个或以上的症状或体征。

（1）孕妇体温升高（体温大于等于37.8℃）。

（2）脉搏增快（大于等于100次/min）。

（3）胎心率增快（胎心率基线大于等于160次/min）（重视）大于等于10min。

（4）宫底有压痛、宫颈口脓样分泌物。

（5）外周血白细胞计数升高（大于等于15×109/L）或核左移。

此外，CRP在炎症和组织损伤后6~8h合成和分泌，是预测羊绒炎最好的指标。

2019RCOG指南推荐临床或急性绒毛膜羊膜炎的诊断：母体症状（发热）+CRP+WBC+FHR。

观点3：2016年ObstetGynecol发表的SummaryofaWorkshop的临床可应用性存在争议和漏诊风险。

（七）处理原则

·无论任何孕周，有下列表现者，尽快分娩：有临床表现的羊膜腔感染；胎儿窘迫、脐带意外；明显的胎盘早剥。

·无上述情况则依据周决定终止妊娠时间。

二、24~34＋6（33＋6）期待

观点4：24（23周）～33＋6无禁忌者（Grade2C）期待，小于24周者条件合适也可期待。

所谓条件合适，主要包括以下三方面：①家属同意并愿意承担期待治疗存在的风险；②无期待保胎治疗禁忌证；③医院有NICU等条件支持。期待过程中给予促肺成熟、抗生素、宫缩抑制剂、硫酸镁脑保护等治疗措施，但各项治疗的时机需个体化抉择。

（一）小于28孕周PPROM

观点5：小于28周胎龄的极早早产新生儿救治是母胎医学领域的热点。24~28周的超早产有条件者也应积极救治。

在国际上，早产下限时间为20周~24周胎龄，发达国家22~24周胎龄的早产儿存活率达50%，其中有50%可健康存活，尤其是日本的早产儿存活率最高。近期的一篇文献显示，小于22周的PPROM存活率为14.4%，大于22周PPROM的存活率则达57%。

虽然我国目前在极早早产儿救治方面面临很大挑战，但随着医疗水平的提高，越来越多的24~28周胎龄早产儿得到了救治，存活率达50%~60%，死亡者中约50%是因放弃治疗所致。很多专家也都呼吁，要积极救治超早产。

PPROM超早产救治要基于深入的咨询和知情告知，母胎和NICU医生对孕妇及家人良好的咨询至关重要，当然也要基于本中心的具体情况。根据我国《2015胎膜早破处理指南》和《ACOG胎膜早破临床实践指南（2020）》，妊娠＜24周条件合适者建议期待保胎治疗。由于我国仍采用大于等于28周才算进入围产期，所以对于妊娠24~27＋6周的PPROM患者，我国指南建议根据孕妇本人及家属意愿终止妊娠，期待未来指南会更新，改为尽量延长孕周，期待处理。

（二）一般处理和监测

·知情交代。

·住院高臀位卧床，避免不必要的肛查和阴道指检。

·动态监测羊水量、胎儿情况、有无胎盘早剥及感染。

·注意预防孕妇卧床过久所致并发症，如血栓形成、肌肉萎缩。

·适时超声检测、阴道分泌物检测、宫颈分泌物的培养。

·适时胎心监护。

·感染的监测：临床症状、体温等，再结合血象。

·若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时考虑终止妊娠。

（三）抗生素的应用

PPROM的主要原因是感染，抗生素的应用可以减少新生儿RDS，延长孕周，减少不良结局，改善围产儿的预后，应结合国情、依据个体情况选择应用的抗生素。根据2020ACOG、2019RCOG相关指南，推荐抗生素为氨苄青霉素＋红霉素（或阿奇霉素）。

用法：氨苄青霉素2g/q6h＋红霉素250mg/q6hivgtt48h，其后改为口服阿莫西林250mgq8h联合阿奇霉素333mgq8h共5天。

青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素或阿奇霉素10天。应避免使用氨苄青霉素＋克拉维酸钾类抗菌素。

2022年一项研究显示，随着抗生素耐药性的增加，经典方案需要更新，针对支原体、大肠埃希菌、GBS等，三代头孢似乎更有益。

观点6:随着抗生素耐药性的增加，经典方案需要更新，应选择覆盖针对支原体、大肠埃希菌、GBS敏感的抗生素，三代头孢似乎更有益，经典的抗生素的组合对大肠埃希菌难以覆盖。

（四）糖皮质激素的应用

产前使用糖皮质激素促胎肺成熟是改善早产儿预后最有效的措施，在PPROM孕妇中应用同样有效，并未增加感染风险。应用糖皮质激素促胎肺成熟（地塞米松6mg，肌注，1次/12小时，共4次，或倍他米松12mg，肌注，24小时后重复1次，共2次），首剂后，24-48小时内起效并能持续发挥作用至少7天，即使启动首剂后不足24小时，不能完成1个疗程，仍有益处。但在应有过程中注意感染指标和血糖的监测，特别是糖尿病患者和可疑感染患者。

由于糖皮质激素的应用会增加感染诊断的难度，且多疗程应用还会影响胎儿发育和神经精神，因此，应用时机应审慎，需掌握最佳窗口期（通过全面评估来确定，包括宫缩、感染、羊水情况等）。

由于小于22周肺泡少，研究显示应有肾上腺皮质激素无明显的促胎儿肺成熟的作用，一般均不推荐使用。对于妊娠23~23＋6周者可能有效，但是否使用基于患者意见；推荐妊娠24~34＋6周PPROM孕妇应用糖皮质激素促胎儿成熟处理，但前提条件是7天内有早产风险者。

观点7:应用糖皮质激素促胎肺成熟最小孕周下限是23周，最多不超过2个疗程，距离上次疗程至少14天，且妊娠＞28周可以考虑重复使用一次，精准把握应用时机是关键。

（五）宫缩抑制剂

对于妊娠＜24周的无生机儿、或早产不可避免（宫口大于4cm）时不推荐使用宫缩抑制剂。对于妊娠24~33＋6周、无明确感染者，可以短期内应用（小于48h），使促肺治疗完成。不建议长期应用，RCOG（2019）指南根本就不建议PPROM者应用宫缩抑制剂。

（六）硫酸镁脑保护

循证研究指出，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险（95%CI为0.55~0.91），而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度。目前硫酸镁的使用时机、指征、方法、剂量尚无一致意见，常用的方法为4~6g静脉滴注，20~30min完，然后以1~2g/h，12~24h维持至分娩。

三、34~36＋6引产还是期待

对于妊娠大于等于34周的PPROM，是否引产仍然是有争议的。

2020ACOG指南认为，妊娠大于等于34周的PPROM，引产或期待都是合理的，对于拒绝引产者充分交代利弊和密切监测。

综合孕周、绒毛膜羊膜炎、早产儿存活率、胎儿能否耐受宫缩、是否存在羊水过少、胎方位等因素选择分娩方式。

四、小结：循证＋个体化

•妊娠24~33＋6周：准确评估基础上排除禁忌证后建议期待治疗。

•妊娠小于28周或小于24周（围生期）：个体化选择期待保胎或放弃，有条件者积极建议期待。

•高质量的咨询是正确决策的保证。

•妊娠小于25周、持续的羊水重度过少：影响结局。

•抗生素防治感染（A）：选择广谱抗生素，相比经典方案，三代头孢＋阿奇霉素更有益。

•7天内分娩风险者启动促肺治疗（A）：妊娠小于22周者不建议促肺；促肺慎用第二疗程。

•妊娠小于32周应用硫酸镁，保护胎儿神经系统（A）。

•早产产程中预防GBS垂直感染（A）。

•妊娠34~36＋6周期待或分娩都是合理的。

•妊娠大于24周者，建议积极救治新生儿，产儿科合作至关重要。

•有条件者，胎儿娩出后，胎盘送病理检查。

北京大学第一医院妇产科产科主任医师，教授，硕士生导师。

1989年毕业于北京医科大学医学系（现为北京大学医学部），1994年至1996年在德国学习妇产科临床和胎儿超声诊断，并获得医学博士学位。产科和母胎医学专业医师。发表相关学术论文70余篇。

主要研究方向：早产防治、宫颈机能不全的诊治、胎儿发育异常超声诊断、围产期感染和危重孕产妇诊治。率先在国内开展了经阴道超声检测宫颈长度预测早产的研究和开展GBS相关研究。

社会任职：中华医学会妇产科分会学术秘书，中华医学会妇产科分会产科学组委员，北京市产前诊断超声专家组成员，中华医学会围产医学分会第八届委员会围产感染与免疫学组委员等，中华围产医学杂志、中国妇产科临床、中国医刊杂志、中华产科电子急救杂志的编委。中华妇产科杂志通讯编委。参编多个中华医学会妇产科分会指南撰写。

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