老年PFD手术治疗：术式选择 并发症防治

随着发达国家和我国人口老龄化进程加快，高发于老年女性的盆底功能障碍性疾病（PFD）是影响女性健康的主要疾病之一。那么，对于这类患者，手术方式如何选择？并发症如何处理？复发患者如何治疗？本文根据2024年发布的《老年女性盆底功能障碍性疾病个体优化诊疗技术体系的专家共识》，整理推荐要点。

一、POP手术方式

1、术式选择需要综合考虑的因素

通常采用阴式及经腹手术方式，最终术式需要考虑：①脱垂的部位和严重程度。②临床体征（排尿、排便、性功能等功能障碍的存在）。③患者自身的身体状况。④患者意愿以及术者的技术。

2、不同术式选择遵循如下原则

（1）对于单纯Ⅱ度及以上子宫脱垂

①患者年龄大于60岁，性生活频次较低，阴道长度大于6cm，可以选择经阴道途径的骶棘韧带固定术，加用人工网带的单侧或双侧骶棘韧带固定术对于复发风险高人群更为适合。

②对于子宫颈长度大于3cm以上患者，需同时行子宫颈截除术或子宫切除术，减少术后复发。

（2）同时存在子宫、阴道前后壁脱垂的患者

①患者拒绝使用人工材料，同时有子宫疾病，可以行阴式全子宫切除术和阴道顶端骶棘韧带固定术，同时行阴道前后壁修补术，或者阴式子宫切除术和宫骶韧带悬吊术，同时行阴道前后壁修补术。

②患者同意使用人工材料并阴道前后壁膨出Ⅲ度以上，患者年龄大于60岁，可行人工网片全盆底重建术或者人工网片前盆底重建术加阴道后壁修补术。

③陈旧性阴道口裂伤患者同时行会阴体成形术使静息状态阴裂口直径小于等于3cm，可以更好地维持盆底整体力学和减少未来阴道后壁的膨出。

④年龄大于70岁患者，没有性生活需要，阴道前后壁膨出程度相对对称，可行阴道半封闭术或者全封闭术。

二、手术并发症的处理

1、盆底重建手术并发症的处理

①审慎使用人工网片或吊带，应用前仔细告知患者使用人工网片的利与弊，需要审慎使用人工网片或吊带的患者包括：长期吸烟、血管性病变、自身免疫性疾病患者；具有严重合并症不能耐受大范围、长时间手术者。

②手术后需要进行内窥镜检查评价的情况：POP修复手术中存在膀胱或尿道损伤风险时（曾有相关部位手术史）；阴道顶端固定于子宫骶韧带、骶棘韧带、阴道前壁修补术以及在阴道前壁和顶端应用网片的重建手术。

③应用合成网片或生物移植材料的POP修复手术的临床医生，应该经过特殊的培训，获得培训机构技术授权开展手术业务。

④POP重建手术网片相关并发症治疗原则，见表3。

2、尿失禁手术吊带相关并发症的处理治疗原则，见表4。

三、POP伴压力性尿失禁的手术治疗

▪POP伴有显性SUI者：同期行抗SUI手术，主要术式为尿道中段吊带术（MUS）和耻骨后膀胱尿道悬吊术（Burch术），两种术式中优先选择MUS术。

▪如果SUI患者合并膀胱容量小、尿潴留、逼尿肌功能减退：术前需行尿动力学评估膀胱功能，慎重选择抗SUI手术。

▪POP术同期行MUS手术时，先完成脱垂重建修复后再收紧吊带，调整吊带张力。

▪MUS并发症：膀胱及尿道损伤、排尿困难、盆腔痛、网片暴露及侵蚀等。

四、POP伴隐匿性压力性尿失禁（OSUI）手术治疗

术前个体化评价，慎重选择手术方案，并充分沟通知情。

术前无确切SUI症状的POP者，先进行阴道回纳试验，若结果阴性，则无需同时行抗SUI手术；若结果为阳性，有明确SUI既往史，且随着脱垂加重而消失，或者虽无SUI既往史，但是不愿意接受二次手术的患者，可建议同时行抗SUI手术。

五、复发性POP患者的处理

▪POP复发的危险因素：年龄小于60岁即行手术治疗、肥胖、术前POP评分Ⅲ~Ⅳ度。

▪再次手术前应该详细向患者告知相关风险，优先推荐暂时观察或使用子宫托治疗；

▪对于自体组织修复术后复发阴道顶端脱垂的患者，可优先选择经腹骶骨阴道固定术（顶端脱垂的金标准术式）；

▪对于前后壁膨出Ⅲ度以上复发患者，可以选择性应用网片或移植材料的阴式或腹腔途径子宫固定术或盆底重建术或阴道封闭术。

参考文献：中国妇幼健康研究会第一届妇产科精准医疗专业委员会，华克勤，鲁永鲜，等.老年女性盆底功能障碍性疾病个体优化诊疗技术体系的专家共识[J].实用妇产科杂志，2024，40(6）：447-452.

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