金杭美教授：女性盆腔脏器脱垂手术后近期复发病例分析的启示

Case1

患者，女性，73岁，3-0-1-3，，已丧偶5年，身高156cm，体重44kg。

2018年3月外院因阴道肿物脱出影响生活在腹腔镜下采用TVT吊带缝于宫颈前壁，经圆韧带固定与两侧腹壁悬吊子宫，但术后1月即复发，阴道肿物又脱出于阴道口外。

2018年10月在腹腔镜下子宫全切+非网片的全盆底重建术，遗憾的是，术后不到2个月，阴道肿物又脱出，并进行性增大，伴排尿困难于2019年4月入院。

妇科检查情况如下：Aa=0，Ba=0，Ap=+3cm，Bp=+7cm，D=+6，TVL=7cm，Pb=5cm，Gh=3cm。阴道前壁顶部粘膜下隐约可见蓝色网状物，阴道粘膜完整。用力屏气时，阴道后壁呈球状，两手指轻捏可触及有内容物滑动（图1A，B）。

腹部检查：下腹部见结扎疤痕和两次腹腔镜手术穿刺疤痕，下两点瘢痕凹陷触及硬结，为TVT吊带腹壁固定处（图1C）。

超声：用力屏气时，阴道后壁可见混合性包块，大小约41mm×31mm×39mm，内见蠕动，考虑肠疝。

诊断：子宫切除盆底重建术后复发、阴道穹窿脱垂、阴道后壁重度膨出、肠疝。

治疗：经阴道高位封闭疝囊+肛提肌缝合+阴道封闭+会阴体重建。

随访：术后3年，患者脱垂未复发，生活质量满意。

治疗效果评估：治愈。

讨论

1.两次手术失败的原因

现代盆底结构解剖学的描述日趋细致，DeLancey于1994年提出了阴道支持结构的三水平三腔室理论。从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、中盆腔和后盆腔。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道；中盆腔包括阴道顶部、子宫；后盆腔包括阴道后壁、直肠。在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平。

第一水平：顶端支持，由骶韧带－子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3，是盆底最主要的支持力量。

第二水平：水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠。

第三水平：远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。

其实盆底是个完整的整体，在盆底重建手术中，需兼顾三水平和三腔室的缺陷修补，该患者连续两次手术后近期复发的主要原因在于对重度盆腔缺陷是否存在肠疝认识不足，在治疗方式的选择上只顾加强前盆腔，而忽视了后盆腔原来就存在的缺陷。

采用吊带将子宫向前悬吊的同时反而加重了后盆腔的压力，从而导致肠疝的进一步加重；单纯的子宫切除未将后穹隆的腹膜疝囊高位封闭，这个空隙依然存在，肠管仍然可下滑到疝囊内引起阴道后壁的膨出。

2.肠疝的识别

肠疝常见于多产老年女性，在盆腔脏器脱垂女性中，肠疝的发病率为11-45%，18%的子宫切除术后的女性中和10%的健康女性中可伴有不同程度的肠疝，有症状的肠疝患者中，2/3有子宫切除病史。

肠疝的确切原因可能是多因素的，有人认为胎儿时期道格拉斯窝腹膜前后融合障碍是主要病因，在长时间的腹压增加（如便秘）下导致盆底韧带等支持结构的撕裂，也有人认为老年女性的盆底肌肉萎缩和雌激素的缺乏导致骨盆的支撑组织减少，从而有助于肠疝形成。最后，盆腔解剖结构的改变，例如子宫切除术后，被认为是一个促进因素。

重度的阴道后壁膨出者以及子宫切除后阴道顶端膨出者应高度怀疑肠疝的存在。在过去，肠疝的诊断主要通过体格检查，做阴道检查的同时要做肛查，了解脱出物与直肠走行的关系，注意与直肠前突的鉴别。

肠疝主要表现为子宫直肠陷凹的下移，脱出物常可回纳，但屏气或站立时明显增大，用拇指和中指无名指捏住阴道后壁膨出的囊袋处捻动，滑动感明显，内有组织可推动，偶尔可见囊袋内组织物蠕动，用灯照射时更明显；而直肠前突在肛门指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区。然而，单纯通过体格检查仍存在较大比例的漏诊。

近年来，盆底功能三维超声和动态磁共振为肠疝的诊断提供了更加直观可靠的评估途径。在检查时，嘱患者进行valsalva动作，超声可探及囊袋内有肠管样组织，并可见到蠕动；MRI可见肠管或大网膜在站立位或屏气时进入阴道膨出的最低点。

3.盆底器官脱垂之肠疝的治疗方案

①若阴道前后壁支持良好，手术只需切开疝囊，并在颈部关闭疝囊，在关闭疝囊的时候注意两侧需缝合至骶韧带。手术也可以在腹腔镜下进行，自疝囊最低点逐个荷包缝合，行后穹窿成形，同时行骶韧带高位悬吊。

②若存在50%的阴道前后壁外翻，高位封闭疝囊的同时，需将阴道顶端悬吊到坐骨棘水平，恢复阴道上段的支持。

③若阴道顶端完全脱垂伴阴道前后壁完全外翻，需要更复杂的手术。这种情况不仅需要高位封闭疝囊还需要将脱垂的阴道穹隆悬吊到坐骨棘水平以上，使第一水平复位，必要时需放置前后路网片加强支持。

Case2

患者，女，47岁，2-0-1-2；因“阴道肿物脱出14年，加重6年“入院。

患者14年前出现外阴肿物脱出，如葡萄大小，劳累后加重，晨轻暮重，开始时无症状，未予处理。6年前肿物脱出增大，如鸡蛋大小，伴行走不适，5年前外院行经腹腔镜子宫圆韧带悬吊术，术后未改善。4年前行改良网片全盆底修复重建，但术后感染，阴道肿物仍然存在伴腰酸坠痛，于2018年6月入院。

患者月经规则，坚决要求保留子宫。

妇科检查：阴道前壁瘢痕，阴道前壁网片暴露0.1×0.3cm

POP-Q评分:Aa：0，Ba：0，C：+5cm，gh：7cm，pb：2.5cm，Tvl：7cm，

Ap：0，Bp：0，D：-3cm

宫腔探查：宫腔深14cm

B超检查：子宫和双侧附件无殊，内膜厚0.5cm。

诊断：子宫脱垂，宫颈管延长，阴道前后壁膨出Ⅱ期,阴道前壁网片暴露。

手术方式：曼市手术+阴道前壁网片部分切除修补＋骶棘韧带子宫悬吊术。

术后随访4年，自我感觉良好。POP-Q：Aa：-1cm，Ba：-3cm，C：-5cm，gh：5cm，pb：3cm，Tvl：8cm，Ap：-2cm，Bp：-3cm，D：-6cm。

治疗效果评估：治愈。

Case3

患者，女性，51岁，1-0-1-1，身高160cm,体重63kg。

2019年3月因阴道肿物脱出影响排尿就诊，在外院检查POP-Q:Aa=+1cm，Ba=+2cm，C=+1cm，Ap=-1cm，Bp=0，D=-4cm，行全盆底网片置入重建术，但术后4个月即复发，阴道肿物又脱出于阴道口外，伴性交疼痛，便意感明显，于2020年2月来我院就诊要求治疗。

妇科检查：POP-Q：Aa=0，Ba=-1cm，C=+2cm，Ap=+1cm，Bp=+1cm，D=-3cm，宫颈中糜，宫腔探查深10cm，阴道前壁内瘢痕增厚，闭孔4点及8点钟处女膜上3cm处有条带样缩窄，触痛感明显。

诊断：子宫脱垂全盆底重建术后复发，阴道前后壁膨出Ⅱ期，宫颈管延长

手术方式：经阴道子宫切除+阴道壁修补＋骶棘韧带阴道残端悬吊术，前路网片深支离断术。

术后随访一年，自我感觉良好。POP-Q：Aa：-2cm，Ba：-3cm，gh：5cm，pb：3cm，Tvl：8cm，Ap：-3cm，Bp：-3cm，D：-6cm。

治疗效果评估：治愈

讨论

1.宫颈延长的定义

子宫从解剖上分成宫体和宫颈两部分，青春期起宫体与宫颈之比为2：1；宫颈管长2.5-3cm。然而，目前就如何准确测量非孕期宫颈长度仍无一个共识，也无法为“宫颈延长”找到一个被广泛接受的定义。

Bump等在1996年首次将宫颈延长描述为POP-Q系统中“C”点的脱出，而“D”点则保持在较高的位置，对于C到D的差异没有一个明确的界限。

Ibeanu等人在2010年进行的研究中试图在临床上描述宫颈延长，他们选择C点和D点之间的最小距离为8cm作为诊断宫颈延长的诊断标准，选择这个值的原因是他们希望确保明显的宫颈延长。

他们的发现与Berger等人在2012年对97名受试者的MRI研究人群进行的一项研究相矛盾，该研究得出的结论是，仅C点的位置是宫颈延长的最强预测因子，而不是C点与D点之间的距离，他还提出并使用了两种不同的宫颈伸长定义：宫颈长度超过33.8毫米，或者宫颈与子宫体之间的比值超过0.79。

2014年，为了检验151名女性的POP-Q检查、经阴道超声测量的宫颈长度和直接解剖测量的长度之间的关系，Dancz等人得出结论，当解剖长度为5cm及以上时，应诊断宫颈延长。

不止于此，在2016年，Mothes等人对脱垂子宫切除术后的子宫和宫颈长度与非脱垂对照组进行了回顾性分析，并根据体颈比大于1.5、大于1和小于1.5、大于0.5和小于1、小于0.5分别作为0、1、2和3级提供了一个宫颈延长分级系统。

2.如何识别宫颈延长

盆腔器官脱垂手术保留并悬吊子宫具有手术时间短、出血量减少、术后疼痛减轻等优点，尤其在植入网片的全盆底重建手术中，保留子宫可降低网片暴露的风险。并且，在对接受POP手术的女性中，若有同样效果的手术时，60%的人表示她们会拒绝接受子宫切除术。

然而，在新近盆底重建术后复发的报道中发现，半年内复发的病例90%的为保留子宫者，其中绝大部分为宫颈延长。

这两例复发的患者给我们启示，宫颈延长是非常特殊的原因，病因在宫颈管的延长上，不解决延长的宫颈即使全盆底重建或各种悬吊也无法纠正延长的宫颈。必须要将延长的宫颈切除然后再根据是否存在第一水平缺陷进行调整。

尽管宫颈延长是术前就存在的还是术后发生的以及造成原因尚不清楚，但术前评估是否存在宫颈延长对于手术方式的抉择至关重要。

宫颈延长的评估没有确切的标准，在临床工作中，常用以下方法评估：①关注C点与D点的差距，前后穹隆的位置与宫颈最低点的差距；②宫腔深度的探查：术前宫腔探查，明确宫腔深度，以评估术中切除宫颈长度，使得剩余子宫宫腔深度约为7cm；③结合超声或MRI等影像学检查。

3.宫颈延长治疗方案的选择

宫颈延长的常用手术方式有曼市手术（宫颈部分切除+阴道前后壁修补+主韧带缩短）（Manchesterprocedure，MP)或者经阴道子宫全切术（Vaginalhysterectomy，VH)。

Tolstrup分析比较了MP和VH，发现VH术后中盆腔的解剖复发率为4-7%，而MP术后的中盆腔复发率非常罕见。VH术后因症状复发而再次手术的比例(9-13.1%)高于MP(3.3%-9.5%)，需要再次干预的患者(14-15%)高于MP(10-11%)。VH术后出血和失血量增多，膀胱刺激症状和感染发生率更高，手术时间更长。但当盆底第一水平的位置低，则需要加做第一水平的复位和加强，比如骶棘韧带固定术或高位骶韧带固定术等，才能达到治疗效果。

4.如何提高保留子宫盆底重建手术的疗效

①术前仔细准确的评估，选择合适的手术方式和路径

盆腔脏器脱垂重建手术术式繁多，包括经阴道子宫切除术、阴道前后壁修补术、曼市手术、骶棘韧带悬吊术、高位骶韧带悬吊术、骶骨固定术、全盆底重建术等，以及近几年比较流行的髂耻韧带悬吊术、侧腹壁悬吊术，如何选择合适的术式，需精准评估患者盆底缺陷位点，结合术者个人经验和擅长，尊重患者的意愿采取个体化的手术方式和路径，是保证手术成功降低盆腔脏器脱垂术后复发的关键。

②第一水平的复位至关重要

对于存在宫颈延长合并D点下降（第一水平）的复发患者，需同时注意第一水平的复位。目前经典的第一水平复位的术式为：骶前固定术（Sacrocolpopexy，ASC)、高位骶韧带固定术(uterosacralligamentssuspension,ULS)和骶棘韧带固定术（Sacrospinousligamentfixation，SSLF)。

最近的一项包括4120例患者的综述分析认为ASC和SSLF都是顶端修复的有效方法，与ASC相比，SSLF的成功率较低(88.32%and91.45%;OR0.52;95%CI0.29-0.95;p=0.03)，复发率较高(11.58%and8.32%;OR1.97;95%CI1.04-3.46;p=0.04)、性交困难发生率(14.36%and4.67%;OR3.10;95%CI1.28-7.50;p=0.01)。SSLF组患者可能受益于较短的手术时间(加权平均差-25.08分钟;95%CI-42.29to-7.88;p=0.004)，出血率较低(0.85%and2.58%;OR0.45;95%CI0.25-0.85;p=0.009),、伤口感染率低(3.30%and5.76%;OR0.55;95%CI0.39-0.77;p=0.0005)，胃肠道并发症较少(1.33%and6.19%;OR0.33;95%CI0.15-0.76;p=0.009)。

当解剖持久性和性功能是优先考虑者ASC可能是首选的选择，考虑到补片相关并发症、手术时间、胃肠道并发症、出血、伤口感染等因素，SSLF可能是更好的选择。

一般认为采用全盆底网片的盆底重建术对于第二水平的重建和复位效果较好，但对第一水平的复位效果有一定的折扣，除非术者技术稳定，穿刺部位精准到位，能够固定在双侧的骶棘韧带上。

例3病例分析虽然采用了全盆底网片做了盆底重建术，但未能穿刺到位，前路网片的深支仅在处女膜上3cm，后片也未固定在双侧的骶棘韧带上，所以术后近期复发。另外患者较年轻，有性生活要求，由于网片固定点低造成性交痛也是一个麻烦的问题，需引起我们的高度重视。

另一项纳入4516例患者的综述分析认为，对于主要结局两组患者无统计学差异，手术成功率无统计学差异(RR=1.00;95%CI:0.91-1.01;I2=0%;P=0.98),，解剖成功率(RR=0.90;95%CI:0.78-1.05;I2=61%;P=0.19)，复发率(RR=1.26;95%CI:0.85-1.87;I2=75%;P=0.24)和总并发症发生率(RR=1.07;95%CI:0.89-1.28;I2=33%;P=.47)。对不同随访时间(1年、2年和5年)和不同严重程度(2期和3-4期)的亚组分析发现，主要结果相似。因此，他们认为SSLF与ULS对患者疗效和安全性相同。然而，SSLF似乎有较低的阴道肉芽组织和尿道损伤的并发症发生率，并因其手术时间短、操作简单而逐渐受到妇外科医生的青睐。另外，骶棘韧带悬吊术是可以通过经阴道单一路径完成的理想术式。

总结

盆底解剖结构和生理学功能复杂，盆底缺陷的原因是多方面的，患者对是否保留子宫及性功能等的诉求不同，因此，在制定盆底重建手术决策时，需从盆底的整体理论出发，兼顾前中后三个腔室，避免顾此失彼。宫颈延长是一类特殊的盆底功能障碍性疾病，任何重建手术都无法纠正延长的宫颈，因此，术前识别非常关键，切除延长的宫颈或行子宫切除，选择合适的顶端悬吊术式修复第一水平缺陷。同时注意患者个体差异，熟悉解剖结构，掌握手术技巧，预防和正确处理手术并发症，精益求精、谨防陷阱，避免因不恰当的手术方案而给患者带来额外创伤。

专家简介

金杭美教授

金杭美，主任医师、硕士研究生导师。浙江大学医学院附属妇产科医院。中华医学会妇产科学分会盆底学组委员；中国整形美容协会生殖整复分会副会长；中国整形美容协会抗衰老分会常务理事；中国老年医学会妇科分会常委；中国妇幼保健协会医疗美容专委会委员；中国医师学会青少年妇科分会委员；浙江医学会老年医学分会常委。

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