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盆腔器官脱垂腹腔镜手术治疗临床思维

【编者按】女性盆底功能障碍性疾病是是目前全球女性普遍存在的社会卫生健康问题。压力性尿失禁（SUI）、盆腔器官脱垂（POP）是发病率较高的女性盆底功能障碍性疾病，尤其是POP，是中老年妇女常见病，在我国成年女性的发病率为9.6%，每年新增约3000多万，严重影响女性健康和生存质量。据报道，50～79岁年龄段中老年妇女中约40%有不同程度的脱垂，治疗方式有非手术治疗和手术治疗，其中手术治疗是最重要治疗方式。本文中，首都医科大学附属北京同仁医院翟建军教授重点分享了个人关于盆腔器官脱垂的临床诊治经验及手术方式选择思维。

一、盆底功能重建手术的演变

传统的盆底功能重建手术以经阴道、经腹部手术为主，其目的是修补缺陷、减轻症状，但依然存在复发的问题。基于“吊床学说”新理论的手术包括TVT、TVT-O、裁剪经阴网片、Prolift系列等，但网片相关的输尿管、膀胱和肠管的损伤等相关并发症是限制其应用发展的重要原因。基于盆底整体理论的腹腔镜手术包括LSC、LLS。

总的来说，盆底功能重建手术的目标是创伤小、并发症少、复发少、易掌握、可推广、花费少。

二、盆底相关理论、解剖

（一）三水平与三级支持

Ⅰ级支持（Ⅰ水平）：顶端支持，主、骶韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3；

Ⅱ级支持（Ⅱ水平）：阴道中段，侧方的水平支持，盆筋膜弓腱、阴道膀胱筋膜及阴道直肠旁筋膜；

Ⅲ级支持（Ⅲ水平）：远端支持，盆膈及上下筋膜。

（二）相关解剖结构

1、前盆腔的支持结构——耻骨宫颈筋膜（PCF）

位置：膀胱阴道间隙，在尿道、膀胱颈及阴道、宫颈两侧，覆盖整个阴道前壁。

界限：前方连接阴道与耻骨尿道韧带；侧方连接盆筋膜腱弓；后方连接子宫颈环再与主韧带融合。

PCF损伤：导致阴道前壁膨出。

2、宫颈周围立体环

子宫颈周围环状结缔组织环，也称阴道上膈。宫颈周围3~4cm之内的相关解剖结构和组织的总称。它围绕子宫颈阴道上部，由骨盆内深层结缔组织形成的六条韧带汇聚附着于宫颈环。前部位于膀胱底和宫颈前壁之间，在中央11点和1点处连接耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔；侧面在3点和9点处连接主韧带；后部位于直肠和宫颈后壁之间，在中央5点和7点处连接宫骶韧带及近端直肠阴道隔。上部达子宫体的下部，下部达宫颈下3~4cm。

三、盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）

1、3×3格表

POP-Q评分体系标准采用6个点、3条线来描述前、中、后盆腔脱垂的情况。

POP-Q的3×3格表（下图，单位cm）可以客观清楚地呈现盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体值，并能根据各个数值画出脱垂的图形。

2、POP-Q分度标准

四、POP的腹腔镜手术治疗

目前，POP的手术治疗手段有经阴道修补手术和经腹腔镜修补手术，且近年来腹腔镜手术的应用越来越广泛，并衍生出多种术式，主要包括网片手术和非网片手术。

（一）腹腔镜非网片手术方式及选择

1、腹腔镜下骶韧带高位悬吊术（HUS）

适应证：中盆腔缺陷，无骶韧带缺陷或薄弱者；子宫直肠窝疝。

存在问题：由于骶韧带较松驰，大部分患者术后不甚理想。

2、腹腔镜下骶棘韧带悬吊术（SSLF）

适用于以中盆腔、Ⅰ水平脱垂为主的、POP-QⅡ度以上的患者（A类证据）。

该手术是将阴道顶端悬吊于骶棘韧带，同时将阴道上端提高至肛提肌板以上。一般情况下经阴手术会更多一些。需要特殊器械。优点是暴露好，直视下缝合，不易损伤坐骨神经，阴道无切口。其短期有效率为90%；4年以上有效率为80%。

3、腹腔镜下阴道侧旁修补术（LPVR）

适应证：阴道旁缺陷所致引导前壁脱垂；膀胱膨出。

4、腹腔镜下膀胱颈悬吊术（Burch）

原理：通过将阴道前壁或膀胱颈悬吊于Cooper韧带而抬高阴道前壁达到其原始水平，以缩小膀胱与尿道后角的角度。

适应证：Ⅰ型和Ⅱ型压力性尿失禁。

（二）腹腔镜网片手术方式及选择

1、腹腔镜下阴道骶前固定术（LSC）

阴道/子宫骶前固定术是将阴道残端或子宫颈固定在S1或S2的前纵韧带上。该手术效果肯定，但也有不足，主要未手术后并发症较多，如网片侵蚀、肠漏、膀胱漏、输尿管漏、复发等，其中，网片的侵蚀也是FDA禁网片手术的主要原因。因此，“手术值不值得做”这一针对LSC手术并发症的问题需要大家深入如思考、探索。

国外情况：苏格兰一家医院的回顾性数据显示，自从FDA限制网片后，该院的POP修补手术数量整体呈下降趋势，自体修复手术量也下降了37%。因此，TVM禁止后，其他POP病人并没有转而做自体修复术或骶骨固定术，而是没有获得正规的治疗。这意味着大量的盆底脱垂病人失去了治疗的机会。

目前国内对盆底网片手术的态度是：为了提高解剖学恢复效果以及远期疗效，对于复发以及重度POP患者，可以考虑由经专业训练和有经验的医师权衡利弊、综合考虑后酌情使用网片。

TVM国内适应证：POP术后复发的患者及60岁以上重度POP（阴道前壁膨出为主）的初治患者，特别是不能耐受经腹手术的患者。

骶骨固定术适应证：有症状的穹隆脱垂POP-QⅡ度以上；POP术后顶端复发的患者（有症状且POP-Q大于等于Ⅱ度）；初治的中盆腔缺陷为主的POP-QⅢ度以上，特别是性生活活跃的年轻患者。

总之，即便是金标准的骶骨固定术，也存在一些问题，如学习曲线太长、手术时间长，另外还有出血、神经损伤、骨膜炎、输尿管损伤等风险。因此手术前要全面综合分析、评估，权衡好利弊。

2、腹腔镜下经腹壁横向悬吊术（LLS）——Dubuisson

方法：将网片固定在阴道残端或子宫上，网片双臂无需固定，将网片双臂在腹膜上横向拉。

手术指征：Ⅱ~Ⅲ度膀胱脱垂、Ⅱ~Ⅲ度子宫/穹隆脱垂、Ⅱ~Ⅲ度膀胱合并子宫/穹隆脱垂。选择性前后壁修补。

禁忌证：内外科并发症，高血糖、免疫系统疾病等腔镜手术禁忌证。

LLS手术来源及疗效：该术式由瑞典苏黎世Dubuisson教授于2003年首先报道。目前在瑞士、奥地利和德国被广泛运用。Dubuisson教授关于LLS的8年随访数据统计显示，417例患者平均随访7.5年，超过80%的术后十分满意。

LLS（Dubuisson）的理论基础及优势：①有效地加固了耻骨宫颈筋膜和阴道前壁筋膜，可以较好治疗POP，特别是前盆腔、中盆腔；②恢复Ⅰ水平解剖后，通过网片与腹壁的融合，达到有效地牵拉；③网片的两个臂呈“V”型，角度更小，牵拉更有效；④网片放置在阴道筋膜外，对阴道干扰小，暴露、侵蚀率低，且远离骶岬，有效避免骨膜炎发生。⑤不同于髂耻韧带固定、线吊、圆韧带途径悬吊。⑥手术相对简单，避开了复杂的解剖部位，学习曲线短。