由尾骨肌-骶棘韧带复合体固定术”看C-SSL周围解剖

编者按：女性盆腔器官脱垂是由多种因素引起盆底支持结构缺陷、退化及损伤，进而造成盆腔器官下降移位引发器官的位置及功能异常，其发病率随年龄增长而增加。临床上常表现为阴道口组织物膨出，伴不同程度排尿及性功能障碍，影响患者生活质量。对于症状明显的患者，手术是目前最有效的治疗方法。

本文是妇产医典根据山东省泰安市妇幼保健院和小兵教授在“2022年‘一带一路’妇科微创、盆底重建佛山峰会暨第二十六届全国阴式手术学习班、第四届经自然腔道内镜技术学习班”上的授课内容摘录。会议上，和小兵教授通过一个“V-NOTES尾骨肌-骶棘韧带复合体固定术”的手术视频全面剖析阐述了尾骨肌-骶棘韧带复合体（C-SSL）的全貌及其周围解剖结构，让广大妇产科同道对C-SSL及其周围解剖有了更加直观和清晰的认识。

病史介绍

患者刘某，女59岁。于2020年5月8日入院。

主诉：阴道脱出肿物3年。

现病史：患者自3年前开始自觉阴道口有肿物脱出，下蹲及活动后明显，休息或平卧后肿物消退，伴腰酸、下坠感，近1年自觉脱出肿物增大，无腹痛，无阴道流血。

既往史：平素体健，无手术史。

月经婚育史：16岁初潮，6-7/30，51岁绝经；配偶体健；顺产2子，体健。

妇科检查：外阴发育正常，稍萎缩，会阴体见陈旧性裂伤，阴道通畅，宫颈光滑，宫体萎缩，双侧附件未触及。患者屏气用力时，宫颈及部分宫体脱出于阴道口外，阴道前壁完全脱出于阴道口外，阴道后壁部分脱出于阴道口外。

POP-Q评分

术前诊断

1、子宫脱垂（Ⅱ度重型）；

2、阴道前壁膨出（Ⅲ度）；

3、阴道后壁膨出（Ⅱ度）；

4、陈旧性会阴裂伤（Ⅱ度）。

手术方式

V-NOTES尾骨肌-骶棘韧带复合体固定术+经阴道全子宫及双附件切除术+阴道前后壁修补术+陈旧性会阴裂伤修补术。

手术过程

V-NOTES准备完全后，开始手术。

1、自阴道后壁偏右侧做斜切口，进入右侧直肠侧腔，镜下向上分离直肠侧腔，可暴露出坐骨棘内侧尾骨肌表面的盆隔上筋膜。

2、分离盆隔上筋膜，完全显露出尾骨肌-骶棘韧带复合体（C-SSL），可见尾骨肌由坐骨棘向内侧呈扇形分布，继续分离，暴露尾骨肌下方的坐骨小孔（骶棘韧带、坐骨小切迹、骶结节韧带共同围成的间隙，内有阴部内神经和阴部内动静脉通过），尾骨肌的上方是坐骨大孔，被梨状肌分为上下两部分，下方是梨状肌下孔（扁圆形，内有阴部内神经、臀下神经、坐骨神经、股后皮神经、阴部内动静脉及臀下动静脉通过），缝合时需要重点注意避开上述神经和血管。

3、缝合的位置一般选在尾骨肌中段偏内侧偏下方，注意缝合位置不要过高，因为越高离坐骨神经越近，易引发术后坐骨神经痛。缝合的深度要跨过坐骨肌，坐骨肌的厚度一般3-5mm左右，要缝合到其后方的骶棘韧带上，本例患者选择的不可吸收的缝合线。C-SSL固定术是通过缝线将阴道顶端或宫颈的筋膜固定到C-SSL上，使阴道顶端或宫颈筋膜融合于盆隔上筋膜上，因此，缝线只是暂时性固定，不可吸收缝合线和可吸收缝合线都可以应用于术中，但要注意避免“线桥”的形成，使固定部位完全贴合，避免不能融合。

小结

V-NOTES尾骨肌-骶棘韧带复合体固定术可清晰暴露C-SSL及其周围解剖结构，对于我们清晰直观的认识盆底“手术解剖”有一定价值。术中缝合位置在尾骨肌中段稍靠内侧和下方更安全，上段最危险。锚定位置由浅到深有三层结构，即盆隔上筋膜、尾骨肌、骶棘韧带。

该术式的原理是通过膀胱阴道筋膜及直肠阴道筋膜（脏层筋膜）与盆隔上筋膜（壁层筋膜）的直接融合来修复第一水平主骶韧带复合体的缺陷，不单是依靠1-2根永不可吸收线的悬吊。V-NOTESC-SSL固定术可行，但是较繁琐，不如单纯阴式更简洁。

手术视频中可见直肠侧间隙狭长，传统方式是自阴道后壁偏右斜切口进入；和小兵教授对阴式C-SSL固定术的入路进行了改良：自阴道顶端骶韧带内侧直接进入直肠侧间隙，减少了阴道壁的切口，减轻了患者创伤。

（本文是妇产医典根据山东省泰安市妇幼保健院和小兵教授在“2022年‘一带一路’妇科微创、盆底重建佛山峰会暨第二十六届全国阴式手术学习班、第四届经自然腔道内镜技术学习班”上的授课内容部分摘录。经和小兵教授授权发布，如需转载请联系妇产医典。）