中枢神经系统感染：分类 症状 诊断 治疗

今年春节期间，年仅27岁的某男演员因中枢神经系统（CentralNervousSystem，CNS）感染于医院不幸离世。最初他认为自己只是得了普通感冒，并没有加以重视，随后病情开始迅速发展，从而导致了悲剧的发生。今天小编给大家简单整理了一下中枢神经系统感染相关的临床知识，包括：中枢神经系统感染的分类、症状、诊断方法、治疗方式。

中枢神经系统感染是指由于多种病毒侵犯中枢神经系统引起的脑膜炎和（或）脑炎。

中枢神经系统感染的分类

中枢神经系统感染可根据感染的部位和造成感染的病原体类型进行分类。

按感染部位分类

中枢神经系统感染可根据感染的部位分为：脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎。

脑炎

病原微生物侵犯患者中枢神经系统的脑实质时，可引起脑炎。该患者可能表现为头痛、头晕、精神症状、癫痫、意识障碍等症状。

脑膜炎

病原微生物侵犯患者的脑膜时，可导致脑膜炎。

该患者常常表现为发热、剧烈头痛、恶心、呕吐等症状，其中有部分患者可能会伴有局灶性神经系统的体征。

脑脊髓膜炎

病原微生物同时侵犯患者的脑膜和脊髓膜时，可引起脑脊髓膜炎。此时，患者可能同时表现出脑炎和脑膜炎的临床症状。

按病原体分类

中枢神经系统感染可根据病原体的类型分为：病毒性感染、细菌性感染、真菌性感染、寄生虫感染等。

病毒性感染

病毒性脑膜炎由多种病毒引起，如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒等，常表现为脑膜刺激症状。

细菌性感染

细菌感染可引起化脓性脑膜炎，如脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌等，患者可能出现高热、剧烈头痛、呕吐等不适症状。

真菌性感染

新型隐球菌、曲霉菌等真菌可导致患者出现真菌性脑膜炎，该患者可能表现为严重的头痛、呕吐、意识障碍等症状。

寄生虫感染

如脑囊虫病、血吸虫病等，是由于寄生虫侵入患者中枢神经系统导致的。

中枢神经系统感染的症状

中枢神经系统感染的典型症状多种多样，该疾病患者会出现发热、头痛、呕吐等全身症状，随着病情的加重，患者还可能出现意识模糊、谵妄、嗜睡、昏睡甚至昏迷等不同程度的意识障碍。

中枢神经系统感染的诊断方法

诊断中枢神经系统感染的方法主要包括：非微生物学诊断方法和微生物学诊断方法[1]。

非微生物学诊断方法

实验室检查

当患者为疑似CNS感染时，如果没有禁忌症，可进行腰椎穿刺测定开放压、进行脑脊液的常规和生化检查、脑脊液培养，并测定血清葡萄糖。当患者为疑似CNS感染时，在进行脑脊液培养的同时进行血培养，检测脑脊液PCT和乳酸。如果为疑似CNS感染患者的首次脑脊液培养为阴性，建议连续留取2～3次脑脊液进行培养，同时建议培养大于等于10天。如果患者疑似为CNS感染，进行2～3次脑脊液培养结果显示为阴性，且治疗效果欠佳，建议行脑脊液宏基因组测序（mNGS）检测[2]。

神经影像学检查

高度怀疑颅内感染的患者，推荐行CT或MRI检查以协助诊断和治疗。推荐使用增强MRI和DWI序列，协助脑脓肿的鉴别诊断。对以下高度怀疑颅内感染的患者需在腰椎穿刺前行头颅CT检查评估发生脑疝的风险：在水肿高峰期出现新发神经功能缺损症状（除外脑神经麻痹）、新发癫痫、意识障碍加重等。脑室—腹腔分流术后若患者出现不明原因的腹膜炎症状，可行腹部超声和CT检查协助诊断分流管腹腔端情况[2]。

微生物学诊断方法

微生物学、免疫学和分子生物学的技术进步显着扩展和提高了CNS感染的诊断微生物学能力。各种微生物学检查的敏感性因特定病原体和感染的解剖位置而异。

CNS感染可以通过多种方式确认：通过微生物培养、直接显微镜检查、测量微生物特异性免疫反应，以及检测微生物特异性大分子，包括抗原和核酸。

集落刺激因子（CSF）样本采集和处理

所有担心神经系统感染且无腰椎穿刺禁忌症的免疫功能低下患者都应加急进行脑脊液分析。标准检测应包括：细胞计数和分类、葡萄糖和蛋白质，以及细菌、真菌和分枝杆菌的染色和培养物[3]。

直接显微镜检查

虽然没有单一的CSF实验室检查可以可靠地区分细菌和病毒病原体，但革兰染色阳性几乎可以100%诊断为细菌性脑膜炎，特异性大于99%。对细胞离心后获得的CSF沉积物革兰染色涂片进行显微镜检查，可快速准确地识别高达90%未经治疗的细菌性脑膜炎患者的致病微生物，尽管敏感性因细菌负荷和生物体类型而异。

CSF抗原检测

鉴于这些检测的灵敏度低，CSF中的细菌抗原检测的用途有限。肺炎链球菌的免疫层析法试验，对肺炎球菌性脑膜炎的诊断具有出色的敏感性和特异性。与抗原检测在诊断细菌感染方面的有限效用相比，这些检测在检测CNS真菌感染方面发挥着重要作用。

脑脊液培养

脑脊液培养仍然是检测脑膜炎的许多细菌、分枝杆菌和真菌病因的重要诊断方法，它允许对培养的微生物进行药敏试验。在未经治疗的患者中，细菌性脑膜炎中CSF培养的产量为大于75%[4]。培养的一个局限性是生长速度相对较慢，特别是对于真菌和分枝杆菌生物，这可能导致诊断的显著延迟。虽然用于CNS感染抗菌药物敏感性检测的表型技术保持不变，但确定抗生素耐药性的标准可能与用于其他感染部位的标准不同。

血清学

血清学检查在病毒性CNS感染的诊断中的作用有限。CSF中局部产生的HSVIgG抗体可用于诊断；但抗体的存在会延迟到感染的第10天或第12天，因此临床效用有限。使用血清学诊断CNS感染的一个显著局限性是，阳性抗体结果可能反映感染的神经外部位，也可能代表既往感染。

分子检测

从历史上看，CSF病毒培养的低产量、宿主产生生物体特异性抗体的延迟以及与脑活检相关的并发症一直阻碍了对引起CNS感染的微生物制剂的鉴定。随着分子诊断临床实验室程序的出现，现在可以快速、高灵敏度和特异性地诊断病毒病因。聚合酶链式反应（PCR）已成为检测疱疹病毒和肠道病毒引起的CNS感染的主要诊断方式。

宏基因组高通量测序（mNGS）检测

传统微生物检验，诸如形态学、培养、抗原抗体及靶向核酸检测等方法在解决疑难及未知病原微生物上存在局限性。mNGS技术直接针对样本中所有核酸进行无偏性测序，结合病原微生物数据库及特定算法，检测样本中含有的可能病原微生物序列[5]。

治疗方式

中枢神经系统感染的治疗目标是清除病原体、控制炎症、减轻脑损害、预防并发症，并促进患者康复。主要治疗手段包括一般治疗、药物治疗、手术治疗、康复治疗等，应用药物可以对抗感染源并减轻脑部损害，若药物治疗效果不佳，则需尽快进行手术治疗。

一般治疗

在某些病毒感染中，由于缺乏特异性治疗手段，我们只能进行对症处理，并注意纠正水、电解质紊乱，预防脑疝和其他脏器并发症，并提供支持性治疗。在急性期，患者通常需要卧床休息，并保持充足的水分摄入。如果头痛严重，可以口服止痛药。对于出现颅内高压症状或癫痫发作的患者，需要进行相应的对症治疗以减轻症状，并根据不同病毒感染时出现的各种伴随症状进行相应处理。肾上腺皮质激素只在高热或病情较重时短期使用[6]。

药物治疗

抗病毒治疗

其疗效尚未能肯定，仅在一定应用范围内取得满意效果，必要时可以在专业医生指导下进行。

推荐使用的药物有：阿昔洛韦、更昔洛韦。

抗生素治疗

仅在实验室检查无法明确诊断为病毒性感染且细菌性感染不能被排除的情况下，才会考虑使用适当的抗生素。同时，需要密切观察病情的进展，直到能够排除细菌性感染的可能性。在这段时间内，应密切关注病情的变化和治疗效果，并及时调整治疗计划[7]。推荐使用的药物有：第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）、碳青霉烯类（美罗培南）、万古霉素等。

此外，用于治疗CNS感染的抗生素必须具有允许血脑屏障（blood-brainbarrier，BBB）渗透的药理特性，并且通常需要更高的剂量才能达到杀菌水平。

（常用抗菌药的血脑屏障穿透性分类见表1[2]）

表1：常用抗菌药的血脑屏障穿透性分类

手术治疗

对于患者的某些情况，如出现脑脓肿、严重的颅内压增高或脑室炎，可能需要外科手术进行干预，包括脓肿引流、脑室引流或脑室灌洗。

康复治疗

对于重症恢复期的患儿或存在后遗症的患者，应进行康复治疗。康复措施可以包括：按照医生的建议进行功能训练、接受针灸疗法、接受按摩疗法以及尝试高压氧治疗等方法，旨在促进各种功能的恢复。

中枢神经系统感染因其发病率和死亡率而备受关注，及时准确的诊断和治疗对于挽救患者生命至关重要。随着医学技术的不断进步，诊断方法和治疗方式日益完善，为中枢神经系统感染的预后提供了有力支持。但是仍需注意非感染性疾病可能呈现类似症状，因此全面细致的病史询问和体格检查同样不可或缺。临床医生应继续致力于提高诊断准确性和治疗效率，为患者带来更好的预后和生活质量。

参考文献：

[1]ZimmerAJ.BurkeVE.BlochKC.2016.CentralNervousSystemInfections.MicrobiolSpectr4:10.1128/microbiolspec.dmih2-0012-2015.https://doi.org/10.1128/microbiolspec.dmih2-0012-2015

[2]中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会,北京医学会神经外科学分会神经外科危重症学组.神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(2021版)[J].中华神经外科杂志,2021,37(01)：2-15.

[3]MichaelBD,PowellG,CurtisS,BaileyL,AlmondS,McGillF,CousinsD,HartIJ,GriffithsM,KneenR,SolomonT.2013.Improvingthediagnosisofcentralnervoussysteminfectionsinadultsthroughintroductionofasimplelumbarpuncturepack.EmergMedJ30:402–405.

[4]YadhavMlK.2014.Studyofbacterialmeningitisinchildrenbelow5yearswithcomparativeevaluationofgramstaining,cultureandbacterialantigendetection.JClinDiagnRes8:DC04–DC06.

[5]中华医学会检验医学分会.高通量宏基因组测序技术检测病原微生物的临床应用规范化专家共识[J].中华检验医学杂志,2020,43(12):1181-1195.DOI:10.3760/cma.j.cn114452-20200903-00704.

[6]王宇明.李梦东.实用传染病学(第4版).人民卫生电子音像出版社.2017.

[7]王得新.神经病毒病疑难病例解析.人民卫生出版社.2019.

编辑|麦麦

排版|麦麦

审核|梓霖

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