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卢丹教授：子宫内膜异位症疼痛的临床管理要点

《柳叶刀》（TheLancet）社论指出，全球有10%的育龄女性患有子宫内膜异位症，但目前的治疗水平却低得令人难以接受。内异症相关疼痛（endometriosisassociatedpain，EAP）是患者就诊最常见的原因之一，不仅对患者的生活质量产生负面影响，而且还对社会卫生资源造成重大负担。那么，内异症相关疼痛具有体表现是怎样的？常用的治疗方法有哪些？不同年龄段患者的治疗侧重点有哪些不同？妇产医典特邀首都医科大学附属北京妇产医院卢丹教授就内异症相关疼痛临床管理的相关问题进行解析。

妇产医典：卢教授，内异症相关疼痛具体表现是怎样的？

卢丹教授：内异症最典型的疼痛是痛经，是继发性、进行性加重的痛经。一般在月经初潮时痛经不明显，随着年龄增长，痛经会越来越重，而且持续的时间也会越来越长，从初期的痛经1-2天，逐渐发展到整个月经期，甚至月经结束仍不缓解，更严重者可以持续疼痛，成为慢性盆腔痛，或引起性交痛、排便痛等。随着疼痛的加剧，可以伴随恶心、呕吐，肛门下坠感等胃肠道症状。疼痛严重者，止痛药也不能缓解，严重影响女性的生活质量。

妇产医典：对于内异症相关疼痛，目前临床上常用的治疗方法有哪些？

卢丹教授：因为内异症引起的疼痛主要是由于异位的子宫内膜周期性剥脱、出血，刺激局部引起无菌性慢性炎症反应而触发疼痛；同时内异症病灶有很多新生的血管、神经也会导致疼痛，而这些变化都与体内高雌激素水平相关，所以，内异症的治疗主要是拮抗雌激素作用或降低体内雌激素水平，抑制病灶发展，缓解疼痛。

目前国际国内指南都强调对内异症要早期干预，临床一旦拟诊内异症，尤其是青少年患者，应尽早开启经验性药物治疗，以延缓疾病进展。只有控制病灶、抑制内异症的发展，才能缓解疼痛。

内异症的药物治疗主要为卵巢抑制药物；通过药物控制内源性激素环境，抑制异位内膜生长。早期治疗以口服避孕药和孕激素为一线药物，根据患者情况个体化选择。疼痛初期、尤其青春期和育龄女性以口服避孕药为主（COC），配合非甾体抗炎药（NSAID）止痛缓解症状；病情加重或口服避孕药不耐受，可选择孕激素治疗；对于病灶广泛、疼痛明显，COC或孕激素不能控制者，可选择促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)类药物，用药期间要定期随诊，并注意GnRH-a骨质疏松等药物副作用，必要时返向添加治疗。药物治疗不能控制病灶发展、疼痛难以忍受者，可选择手术治疗。根据病灶位置、范围、大小选择手术方案，原则是尽量完整切除病灶，术后再辅助药物治疗，并长期管理。

妇产医典：不同治疗方法各自利弊如何？适用人群如何抉择？

卢丹教授：对于青春期和年轻有生育要求女性，尽量选择药物治疗，以保护卵巢功能。因为即使再微创的手术都可能损伤正常卵巢组织，所以国际国内都提倡内异症尽量一生只做一次手术，避免反复手术，最大化的保护女性生育功能。对于疼痛严重影响生活，或合并卵巢内异症囊肿较大、药物不能缩小，或病灶广泛、有生育需求者可选择保留生育功能的手术；对无生育需求者，切除病灶的同时切除子宫，仅保留一侧或部分卵巢，会更好的控制疼痛、大大降低术后复发风险。对于病灶广泛难以全部切除、严重影响患者生活质量的围绝经期女性，也可选择全子宫和双侧附件切除的根治性手术，术后不预补充雌激素，也不需辅助其他药物治疗，即可以使内异症治愈。所以根据患者不同年龄、是否有生育需求、病灶大小、疼痛程度，选择手术的方式而不同。

妇产医典：不同年龄段患者的治疗侧重点有哪些不同？如何给出适当的治疗方案？

卢丹教授：由于内异症的病因不明或病因难以去除，是激素依赖性疾病，只要卵巢有功能，疾病就会不断发展，因此，内异症被视为“慢性病”，需要长期管理,使用药物控制病情进程。不同年龄段，管理的目的不同，治疗侧重点也不同。

内异症疼痛是一种进展性疾病,严重影响患者的生活质量及生育能力。青少年患者的长期管理主要是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。疼痛的控制以药物治疗为主，药物选择应考虑青少年发育特点。COC是青少年内异症患者的一线治疗药物，对于年龄小于16岁的内异症患者也是安全、有效的。孕激素治疔也有效，但长期使用需要警惕骨质丢失,因此，骨密度未到峰值的青少年内异症患者应慎用单一的孕激素类药物。地诺孕素是针对内异症治疗的口服孕激素，对骨质丢失的影响相对较少，严密监测下可以用于治疗痛经严重的青少年患者。CnRH-a是目前公认的治疗成年内异症最有效的药物，但小于16岁青少年内异症不建议应用。

育龄期内异症患者长期管理的目标是控制疼痛；保护、指导和促进生育；预防复发。对内异症疼痛，如未合并不孕或附件包块较小的疼痛患者，首选药物治疗;合并不孕或附件包块较大药物不能控制者，可考虑手术，首选腹腔镜手术治疗。有生育要求者，积极助孕；无生育要求者，术后需长期管理，以药物治疗为主。一线药物为COC及孕激素，必要时辅助NSAID类药物。长期COC(大于12个月)不仅可以控制痛经，还可以减少复发。但COC对于40岁以上或有高危因素(如糖尿病、高血压、血栓史、吸烟）的患者，要警惕血栓栓塞的风险，可以口服孕激素（地诺孕素）或放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）代替COC长期应用；二线药物为CnRH-a，但应用时间以不超过6月为宜，避免骨质丢失。

围绝经期内异症的长期管理目标是减轻和消除疼痛、降低和减少复发、警愓和早期发现恶变。药物治疗以孕激素治疗为一线药物，也可以放置LNG-IUS治疗。此外，围绝经期患者需关注与内异症相关的肿瘤,特别是警惕内异症恶变风险。当围绝经期患者的疼痛节律改变或出现其他恶变相关征象时，应积极就诊，手术治疗。

总之，内异症是女性常见病，是激素依赖性疾病、炎症性疾病，一旦发现，应早期就诊控制疾病发展，尤其对于有痛经的青少年女性更要及早就诊，避免延迟诊断，保护生育功能。