慢性脑缺血的常见临床表现及诊断标准

慢性脑缺血（chroniccerebralhypoperfusion，CCH），又称慢性脑低灌注，是指由多种原因引起的脑血管结构性病变和（或）血液浓度及血流动力异常性低灌注，导致大脑整体水平或前、后循环供血区域性血供减少，而非局灶性的脑缺血，脑血流量低于脑组织生理需求量，而处于失代偿状态［失代偿状态是指脑血流量低于25～45mL/（100g·min），不能维持正常脑组织代谢需要，引发一系列慢性、波动性脑功能障碍综合征，而无明确局灶系统性神经缺失体征的临床疾病综合征］，不包括由血管危险因素等导致的短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死、急性血管性痴呆等，病程多在3个月以上。

在已处于老龄化社会以及政府对老年人健康高度关注的今天，重视和有效防治CCH是降低脑血管病、血管性认知障碍、血管性痴呆、血管性帕金森综合征、脑血管性抑郁及某些变性病有效的方案。

不同程度CCH患者的发生率如下：在80岁以上的老人中约占80％，在60岁以上人群中约占70％，在45～50岁人群中，约1/4以上也存在这种情况，发病人群越来越趋向年轻化，已成为危害中老年人健康的“隐形杀手”。因此，提前了解CCH临床表现的相关知识，也许能尽早发现CCH，对后续的确诊和改善患者的预后有重要意义。

一、慢性脑缺血的临床表现

慢性脑缺血起病隐袭，临床症状无特异性，其主要临床表现包括：头面部感觉异常、睡眠障碍、记忆障碍、精神心理异常等其他表现。

1、一般非特异性头面部感觉异常症状

患者可表现为全头胀痛、胀痛或紧箍不适感，头晕或整天头昏昏沉沉，无清醒感等一般非特异性头面部感觉异常症状。

2、睡眠障碍

包括入眠困难、早醒、醒后再入睡难，日间精神倦怠，餐后精神更差、思睡、软弱乏力等。

3、认知功能减退

以近记忆力下降为主的记忆障碍，注意力不集中，思维反应迟缓，对新事物不感兴趣，学习、接受新事物和信息困难，易忘事、对日常早已熟悉的人或事短暂性回忆困难，甚至无法正常沟通交流等认知功能减退。

4、精神心理异常

烦躁易怒、情绪波动、喜怒无常、心情抑郁、忧心思虑、沉默寡言、孤僻懒动、淡漠无欲等精神心理异常。

5、其他表现

耳鸣、眼花、听力下降、脑鸣、偶发单或双肢体麻木、无力、僵硬、手持物落地；行走不稳、流涎、面麻、舌麻、唇麻、饮水呛咳、短暂失明、小便控制能力下降、晕倒以及多汗、心悸等躯体症状。

6、神经系统检查无明确定位损害体征

患者可有腱反射亢进，掌颌反射和吮吸反射阳性等。

二、慢性脑缺血的诊断标准

下述标准中的第2、3、5条为慢性脑缺血诊断的必备条件；另具有第1、4、7、8条的患者可为临床很可能属于慢性脑缺血，若再具有6条中任何1项可临床确诊。

1、该病多见于中老年人，年龄原则上为60岁以上，因该病症状在45岁左右易与躯体化障碍（神经症、更年期综合征）等症状叠加，有时难以明确分辨。又考虑到脑动脉硬化、脑动脉炎等有年轻化趋势及流调资料的支持，所以可将年龄范围放宽到45岁以上，诊断时可以综合判断。

2、有脑血管病危险因素和引起脑动脉硬化等结构性血管病变及慢性血流动力学障碍的旁证，如高血压、糖尿病、血脂异常史（危险因素）；有慢性心衰或长期低血压等病史（脑灌注不足）；或冠心病、周围动脉（眼动脉、颞动脉、桡动脉等）硬化表现；或可闻及脑灌注动脉的血管杂音（动脉硬化或血管狭窄旁证）。

3、有慢性、持续的头晕、头昏、头胀痛、记忆力减退（以近记忆力明显）、反应迟钝、注意力不集中、情绪不稳定、工作能力减退、睡眠障碍、行走不稳、流涎、吞咽障碍等症状，这些症状属于患者主观感觉，程度为轻度（不影响工作）或轻中度（自觉症状较重，工作效率低），症状具有波动性，时轻时重。

4、该病起病隐匿，病程较长，大于等于3个月，症状呈波动性慢性进展。

5、体检无脑部局灶性神经损害阳性体征，可有非系统定位的腱反射活跃，掌颌反射、吮吸反射、罗索里摩征阳性。尤其需要排除TIA、脑梗死相应神经系统阳性体征。

6、存在影像学支持证据。

（1）彩超检查有脑动脉粥样硬化、多发斑块形成、动脉血管狭窄或闭塞等异常改变。

（2）头CT和/或MRI检查有无明确相应体征的腔隙性脑梗死和/或轻度、散在脑白质疏松，单一或联合异常。DWI/ADC多无异常。

（3）DSA、CTA或MRA检查可有代偿相对完好的脑灌注动脉发育异常、狭窄、闭塞，部分患者可见侧支血管形成影。

（4）正电子发射计算机断层显像（PET）、单光子发射计算机断层成像（SPECT）、计算机断层灌注成像（CTP）、磁共振灌注造影成像（PWI）等脑功能性影像检查确认有多个区域的脑血流降低，其中以CTP最为简便、快捷。

（5）波谱检测可见NAA降低和Cho增高，病变区NAA/Cho下降，少数患者可见Lac峰，可作为脑组织损害程度的参考指标。

7、应用脑循环改善剂及脑代谢剂治疗有改善症状的效果。

8、确切排除其他可导致发生上述症状的相关疾病，如内耳眩晕症、躯体化障碍、焦虑抑郁症、主观性头晕及各种变形病的相关伴随症状等。

慢性脑缺血是一种在中老年人群中常见的神经系统疾病，其临床表现复杂多样，涉及头面部感觉、睡眠、认知功能、精神心理等多个方面。诊断慢性脑缺血需要结合患者的年龄、既往病史、临床表现、病程、体格检查、影像学检查等多种辅助检查手段进行综合评估。随着对慢性脑缺血更深入的研究，未来可能会发现更好的诊断方法。

参考文献：

李建章，张杰文，刘恒方.慢性脑缺血临床诊治专家共识［J］.中国实用神经疾病杂志，2022，25（6）：661-667.DOI：10.12083/SYSJ.220826

编辑|麦麦

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