一文教你判断产科危急重症中的早期预警信号

世界卫生组织对危重孕产妇定义为妊娠、分娩及产后42d内出现危及生命的并发症或合并症，经有效医学干预幸存者。为培养产科临床的全科医生意识，尽早发现孕产妇异常病史和症状、体征及辅助检查结果中的预警信号，近期发布了《产科危急重症早期识别中国专家共识（2024年版）》，本文对共识重点进行整理，供大家参考。

一、病史及症状

1、疼痛

（1）腹痛

中-重度疼痛，呈持续钝痛或短暂撕裂样痛且无法忍受，经适当休息无缓解或伴其他症状为危急重症预警信号之一。

产科原因主要有：①孕早中期流产、异位妊娠、子宫瘢痕部位妊娠破裂、子宫肌瘤红色变性。

②孕中晚期流产或早产、胎盘早剥（证据等级3A，B类推荐）等，注意排查子宫破裂（证据等级3A，B类推荐）。

非妊娠并发症引起的腹痛多发生在伴有高血压或子痫前期/子痫时，右上腹痛应警惕HELLP综合征、肝包膜下血肿（证据等级3A，B类推荐）。

非产科原因：附件肿物扭转或破裂（最常见）。

外科因素：肾绞痛、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻、肠系膜血管栓塞、肾脏错构瘤破裂等（证据等级3A，B类推荐）。若疼痛向胸背部放射应考虑到主动脉夹层撕裂。

（2）头痛、胸痛

孕妇出现头痛时须密切关注血压，子痫是孕产妇病残和死亡的重要原因（证据等级2A，B类推荐）。急剧头痛，伴有不同程度意识障碍或四肢活动障碍、颈项强直及瞳孔变化，提示脑出血可能。头痛伴有恶心、呕吐，应警惕颅内高压，合并颅内肿瘤等。反复发作或持续的头痛，应注意排除颅内静脉窦血栓、脑梗死。

妊娠期胸痛少见，需警惕心血管疾病（证据等级2A，B类推荐），如肺栓塞、急性主动脉夹层、心肌病、急性冠脉综合征等。孕产妇并发急性主动脉夹层常见高危因素包括高血压、糖尿病、主动脉发育异常及病变、外伤、遗传性结缔组织病（Manfan综合征等）等（证据等级3A，B类推荐），极危险。

（3）腰背痛

妊娠中晚期轻-中度腰背痛，适当休息多可缓解，合并下肢放射样疼痛应考虑椎间盘突出或坐骨神经痛等，需请专科会诊。如发生中-重度或持续加重腰背痛需警惕泌尿系统疾病（证据等级3A，B类推荐）。

2、胸闷、呼吸困难

孕妇孕晚期较常见胸闷、气促，轻微活动后加重；如果休息后孕妇心率大于110次/min、呼吸频率大于20次/min，夜间需高枕睡眠、坐位呼吸（夜间阵发性呼吸困难）或听诊肺底出现少量持续性湿性啰音，咳嗽后不消失，应警惕早期心力衰竭（心衰）。

妊娠期肺水肿常见原因有子痫前期、心脏病、使用宫缩抑制剂及医源性容量超负荷等（证据等级3A，B类推荐）。

二、妊娠合并基础疾病、不良孕产史

妊娠期合并内外科疾病，需严密监测基础疾病的病情变化，及时专科评估。

三、体征

危重患者早识别、早重视、早抢救、早告知是提高抢救成功率关键；危重孕产妇预警指标参考国内外危重孕产妇早期预警系统中的相关参数，接诊孕产妇必须快速识别以下主要生命体征（证据等级2A，B类推荐）。

1、体温

发热和低体温（小于35℃）是感染的两种表现。体温异常伴器官功能损害要考虑脓毒症。疑诊脓毒症，使用产科改良式快速SOFA评分（omqSOFA）进行初筛（见表2）。

若omqSOFA评分大于等于2时考虑脓毒症，应进一步对多器官功能进行评估，即产科改良式SOFA评分（omSOFA）（见表3）。

脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件，1h内（黄金1h）必须同时完成乳酸水平检测、留取血培养（使用抗生素前）、广谱抗生素使用、静脉液体复苏、血管活性药物，并在复苏早期进行每小时评估。

2、心率

心率持续大于110次/min（预警），可见于发热、心功能不全、休克、甲状腺功能亢进、贫血、低氧血症等。心率小于等于50次/min多为病理性（运动员除外），当伴有血压下降或频发室性心律失常需要心内科及时诊治。

妊娠患者中最常见的室上性心律失常，一般为良性。心律失常合并显著血流动力学异常，应及时使用有效治疗方法（如心脏复律、使用抗心律失常药物或导管消融等）。孕产妇合并心脏疾病需注意监测血钾，低血钾易诱发恶性心律失常。

3、呼吸

呼吸异常包括呼吸频率、节律、深度、呼吸声音异常，是否存在呼吸困难等，是急危重症早期预警中最敏感且具有价值的指标。

呼吸频率：①孕产妇静息状态下，大于24次/min（预警），提示机体已启动呼吸代偿机制；②小于10次/min（预警），多见于代谢性疾病、中枢病变、严重呼吸抑制等，尤其要关注高镁血症导致呼吸肌无力和中枢抑制状态，甚至呼吸停止；③叹息样呼吸是呼吸心跳停止的信号。

血氧饱和度（SpO2）：正常人体动脉血的SpO2大于0.95，0.90~0.94表示机体血氧含量下降。孕产妇SpO2小于0.92（预警）提示机体明显缺氧。

低氧血症标准：标准大气压下动脉血氧分压（PaO2）小于60mmHg、经皮血氧饱和度小于0.90，可出现头晕、头痛，胸闷、呼吸困难，严重时神志丧失甚至昏迷。发生低氧血症时的吸氧推荐目标SpO2为0.94~0.98。吸氧浓度超过5L/min时需面罩吸氧，SpO2仍无有效改善需迅速启动急救及多学科会诊，紧急情况下需及时评估行气管插管等建立人工气道，并采用人工气囊或机械通气抢救治疗。若心率、呼吸频率、SpO2稳定，可酌情复查血气，逐渐降低吸氧浓度直至停止氧疗。

4、血压

准确测量血压，快速判断是临床诊治危急重症的关键。

产前、产时及产后，收缩压大于等于160mmHg和（或）舒张压大于等于110mmHg（重度高血压）（预警），必须迅速予以降压治疗，避免高血压危象、脑卒中、子痫等严重并发症。

平均动脉压［（收缩压+2×舒张压）/3］：通常大于70mmHg，预警指标为平均动脉压小于65mmHg。

低血压：血压小于90/50mmHg，与不良妊娠结局关系不确定。低血压合并四肢湿冷、心率加快、脉压缩小、少尿、神志改变及组织灌注指标（如血乳酸等）异常，提示出现休克，但低血压并非是休克诊断的必要条件，对于原有高血压者收缩压自基线下降40mmHg应考虑休克可能（预警）并早期干预。

5、神志

孕产妇意识状态异常表明代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病；烦躁、紧张不安，提示休克早期（预警）；嗜睡、意识模糊说明即将发生昏迷。严重感染，电解质、酸碱平衡紊乱，脑血管病、肝性脑病、尿毒症、酒精戒断、胰性脑病等均可出现意识障碍，应参考Glasgow（格拉斯哥）昏迷评分（见表4），实施动态评估（证据等级2A，B类推荐）。

6、尿量

尿液一般呈淡黄色，关注尿液颜色变化有助于评估及预警，如血尿及酱油色尿（警惕溶血）。观察、记录尿量、特别是定期评估每小时尿量对临床判断休克等循环变化有重要价值，尿量小于0.5mL/（kg·h）持续2h提示预警。见表5。

7、皮肤黏膜

四、实验室检查

1、血常规

白细胞计数：妊娠期轻度增加，一般（5～12）×109/L，有时可达15×109/L。临产和产褥期白细胞计数显著增加，一般（14～16）×109/L，有时可达30×109/L。产后1～2周内白细胞水平可恢复至正常。

血常规中“三系”减少可能为再生障碍性贫血。国家标准为当血红蛋白小于70g/L，建议输血。孕产妇血红蛋白水平小于50g/L或血小板小于50×109/L时，严重临床不良预后的风险显著增高（证据等级1B，A类推荐）。

血小板：孕期血小板增多症容易出现严重的血栓性疾病。血小板降低伴有贫血时应警惕血栓性微血管病（TMA），外周血图片发现破碎红细胞大于1%对TMA诊断有临床意义。

2、凝血功能及血栓弹力图

妊娠期凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）轻度缩短，产后出血救治目标是维持PT及APTT均小于1.5倍平均值。

孕期血浆纤维蛋白原（Fib）含量随孕周增大而增加，比非孕期约增加50%，妊娠末期平均值为Fib4.5g/L（非孕妇女平均为3g/L）；孕期发现Fib低于正常值需高度警惕与严重肝脏疾病相关，除排查少见的先天性纤维蛋白原缺乏症外，需密切关注对凝血功能的影响；孕妇疑诊妊娠急性脂肪肝，凝血功能为门诊筛查的一线指标（证据等级1C，A类推荐）。

产后出血救治重要监测指标之一是必须维持患者纤维蛋白原大于等于2g/L，否则易发生自发性出血。

随着孕周增加D-二聚体水平逐渐上升，在孕晚期达到峰值。不推荐D-二聚体作为产妇VTE筛查、诊断、预防或治疗的参考指标；血浆D-二聚体小于0.5mg/L可作为排除血栓的界值。

血栓弹力图（TEG）能从整体上动态反映凝血和纤溶过程，能对血凝块形成的速度、强度、稳定性及凝血因子尤其是纤维蛋白原、血小板数量和功能、纤维蛋白溶解等进行全面评估。对于产后出血、妊娠期血小板减少、HELLP综合征等凝血因子异常做出判断（证据等级2A，B类推荐），指导成分输血，调整用药（证据等级1A，Ａ类推荐）等一系列与凝血功能有关的诊疗。见表8。

3、血气分析（及早检查）

（1）pH小于7.35，提示组织灌注异常，PaCO2小于35mmHg或pH大于7.45，提示有呼吸衰竭或过度通气。

（2）动脉血乳酸（Lac）：反应微循环缺血缺氧最敏感的指标，乳酸水平大于2.0mmol/L诊断为高乳酸血症，是病情危重的独立指标，当乳酸大于4.0mmol/L时，通常伴有pH值小于等于7.35诊断为乳酸酸中毒，患者会出现呼吸困难、低血压、昏迷、神志模糊、体温下降，甚至会发生休克和死亡。

与组织低氧相关的高乳酸血症，如出现休克、心衰、脓毒症时，Lac大于4.0mmol/L须立即抢救。乳酸动态变化及乳酸清除率增加对于评估病情具有决定意义（证据等级2A，B类推荐）。阴道分娩产妇动脉血乳酸水平可能明显升高，建议结合临床症状及体征动态观察。

妊娠期激素影响呼吸中枢易出现过度通气，导致动脉及肺泡CO2分压降低（28～32mmHg），多数情况下平均PaCO2为32mmHg，PaO2升高为105mmHg。见表9。

4、血糖与电解质异常

正常孕产妇血糖大于10mmol/L时预警。见表10。

5、肝功能

·丙氨酸转氨酶（ALT）增高提示肝细胞损伤。·天冬氨酸转氨酶（AST）升高，提示线粒体损伤。

·ALT对肝病诊断的特异性比AST高，AST与肝病严重程度呈正相关。

·胆红素可以反映肝细胞损伤严重程度。血清总胆红素超过171μmol/L，提示出现肝功能衰竭，可见于妊娠期急性脂肪肝、急性重症肝炎及HELLP综合征。血清白蛋白降低，白/球蛋白比值变小，甚至倒置。严重者出现明显低白蛋白血症，当血清白蛋白小于25g/L时，可出现全身水肿及腹水。

6、肾功能

妊娠期血肌酐会有生理性下降。孕中期血清肌酐大于等于60μmol/L应考虑肾功能受损。

血清半胱氨酸蛋白酶抑制物C较血肌酐更加敏感。

7、心衰标志物

BNP及N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）可用于妊娠期心力衰竭诊断与鉴别诊断，是病情严重程度及预后评估的生物标志物。

以治疗后BNP、NT-proBNP比治疗前基线水平的下降幅度大于等于30％作为判断治疗效果的标准，BNP或NT-proBNP检测可作为有效的心衰筛查和判断预后的指标。

五、影像学检查

1、超声

与孕产妇相关的超声危急值项目（10min内完成通报）包括：疑似异位妊娠破裂并腹腔内出血；子宫破裂；胎盘早剥、前置胎盘并活动性出血；晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快（大于160次/min）或过慢（小于110次/min）；疑似肝脏、脾脏、肾脏破裂出血；急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔；首次发现心功能减退（左心室射血分数小于35%）；心包积液合并心脏压塞；主动脉夹层；主动脉瘤破裂；心脏破裂；心脏游离血栓；急性上下肢动脉栓塞；瓣膜置换术后卡瓣。妊娠合并黄体破裂、附件肿块扭转破裂并腹腔内大量出血；严重子宫颈机能不全，子宫颈管全程开放；脐带脱垂；前置血管；胎儿窘迫、胎儿心衰、水肿等都严重威胁母儿生命安全。

2、CT、磁共振成像（MRI）

影像危急值包括：颅内血肿、急性大面积脑梗死、一侧肺不张、张力性气胸（大于50%以上）、急性肺水肿、心包填塞、急性主动脉夹层动脉瘤、消化道穿孔、急性肠梗阻，尤其在孕产妇中需要引起高度重视。

（1）MRI

孕期一般选择MRI平扫，评估胎盘植入、胎盘早剥和子宫破裂等有较高准确性，可为妊娠期急腹症的准确诊断提供有力支持。

（2）CT

①孕产妇母体骨盆骨折、腹部器官损伤外伤评估。

②出血性疾病可以迅速评估颅脑出血的情况。

③CT血管造影（CTA）诊断肺栓塞的价值较高，可作为急性主动脉夹层诊断的金标准，但检查所需造影剂中的碘可以通过胎盘进入胎儿循环和羊水中，建议在详细告知母儿潜在风险的基础上，积极行相关诊断性检查。

3、血管造影

可以用于诊断产后出血的原因（子宫动脉损伤、动脉瘤等）。

参考文献：中国优生科学协会.产科危急重症早期识别中国专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(5)：526-534.

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