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克罗米芬和二甲双胍治疗PCOS

抗苗勒管激素水平预测接受克罗米芬和二甲双胍治疗的多囊卵巢综合征妇女的排卵情况

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译者荐语：多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期不孕和无排卵最常见的原因。目前，抗苗勒管激素（AMH）还不是多囊卵巢综合症的诊断标准，但有研究表明AMH可作为AFC的替代指标，2023年，国际指南也呼吁将AMH纳入PCOS的评估和诊断。然而，由于有关PCOS患者AMH值的数据有限，而且不同检测方法和不同年龄段的AMH值也存在差异，因此AMH临界值尚不明确。此外，有研究表明，AMH浓度高可能与克罗米芬和来曲唑（PCOS患者常用的促排卵（OI）治疗）的耐药性有关，这可能是卵泡和排卵反应受损所致。然而，关于这种关联以及AMH浓度与OI的妊娠率和活产率之间关联的数据仍然有限。本研究旨在扩展已发表的关于表型良好的PCOS患者AMH值的数据，并评估血清AMH浓度是否能预测多囊卵巢综合症女性患者OI治疗的成功率。

研究类型

随机对照试验的二次分析

背景及目的

描述一项大型、表型良好的PCOS女性队列中血清AMH的浓度，并评估AMH是否能预测使用克罗米芬和二甲双胍治疗的女性能否成功诱导排卵。

材料及方法

研究对象：333例PCOS所致的无排卵性不孕症妇女，源自一项名为PPCOSI的双盲随机试验（注册编号：NCT00068861）队列，她们的血清样本来自实验室基线检测，收集于月经周期的卵泡期，于-80℃保存，可用于进一步的血清分析。

纳入标准：月经稀发（每年自然月经不超过8次）和睾酮水平升高(根据当地实验室地点的不同而预先确定的临界值)、寻求怀孕、正常宫腔、至少一条输卵管通畅，以及当前伴侣最近的精液分析中精子水平大于20x106/ml。

分组：参与者被随机分配到3个治疗组中的一个：二甲双胍；二甲双胍+克罗米芬；克罗米芬。每周或每隔一周测量孕酮水平。继续治疗，直到参与者的妊娠试验结果呈阳性或完成6个疗程。

主要结局指标：评估3个治疗组的AMH基线水平与排卵率、妊娠率和活产率之间的关系。

结果

共有322人获得了AMH基线浓度，其中AMH平均值为11.7±8.3ng/ml（范围为0.1-43.0ng/ml）。

基线AMH每增加一个单位（1ng/ml），排卵几率就会降低10%（OR0.90；95%CI0.86-0.93）；这一效应在不同治疗组中没有差异。

与基线AMH浓度正常（小于4ng/mL）的妇女相比，基线AMH浓度高（大于8ng/mL）的妇女排卵几率明显降低（OR0.23；95%CI0.05-0.68）。在控制了年龄、体重指数、研究时间和胰岛素抵抗自律模型评估得分等混杂因素后，这一结果仍具有统计学意义。

即使在非常高的AMH浓度下也会发生排卵；没有观察到不发生排卵事件的最高AMH水平。

控制混杂因素后，基线AMH浓度与妊娠率或活产率无关。

讨论

本研究发现，在患有无排卵性不孕症和多囊卵巢综合征的妇女中，基线AMH浓度较高与OI治疗的排卵几率降低有关，而与治疗方法(克罗米芬、克罗米芬+二甲双胍、二甲双胍)无关。

本研究结果表明AMH浓度是预测PCOS相关性不孕症患者是否会因OI排卵的关键指标。其他独立预测OI排卵几率的因素包括BMI和基线HOMA-IR评分，两者都与排卵几率呈负相关。

未发现以FerrimanGalwey多毛症评分、总睾酮或游离雄激素指数来衡量的高雄激素血症与排卵几率之间的联系。

此外，本研究注意到基线AMH浓度和排卵之间的关系依赖于BMI，在BMI较高的女性中，AMH水平预测的排卵几率下降得更快。

本研究的优势：（1）本研究样本量较大，超过300人；（2）研究对象符合PCOS人口学、生物标记物及超声方面的诊断标准；（3）这是一项随机试验，3个OI治疗组之间的基线测试相似；（4）参与者在整个参与过程中都被前瞻性地监测，频繁地测量血清孕酮浓度，提供准确的排卵评估。

本研究的局限性：（1）在PPCOSI试验的626名参与者中，只有333人获得了用于分析的基线血清样本；然而，这一亚组在OI治疗下的结果与原始试验相似，因此很可能是原始研究人群的代表性样本；（2）在本研究分析AMH浓度之前，血清样本已经储存了几年；然而，考虑到它们在-80°C储存，我们认为浓度随着时间的推移保持稳定；（3）由于来曲唑在PPCOSI研究期间没有被常规用于OI治疗，我们无法评估AMH和这种治疗方法之间的相关性。

更广泛的影响：由于关于PCOS患者的AMH值的数据有限，尚未建立明确的AMH临界值。因此，来自该队列的数据是实现明确的PCOS标准的重要贡献，将有助于指导患有这些疾病的妇女的诊断和治疗决策。

结论

这些PCOS患者的AMH值是对文献的补充，有助于确定诊断PCOS的AMH标准。在患有不孕症和PCOS的女性中，AMH浓度越高，使用克罗米芬、克罗米芬+二甲双胍和二甲双胍诱导排卵的几率就越低。

郑州大学第三附属医院生殖健康医院副主任医师，硕士研究生导师。主要研究多囊卵巢综合征、卵巢早衰、高龄等不孕症患者的临床治疗效果及相关机制。主要从事辅助生殖技术临床诊疗工作此外承担郑州大学国际教育学院妇产科本科留学生教学，郑州大学第三临床学院生殖内分泌全英教学，郑州大学第三附属医院生殖健康医院药物临床试验相关工作。

中国优生优育协会委员

北京妇产学会心理分会委员

河南省妇幼保健协会生育保健专业委员会委员

河南省生殖外科与宫腔输卵管疾病专业委员会委员

河南省妇幼保健院科普专家