强迫症自知力：概念，临床特征，神经影像学和治疗

强迫性障碍（obsessivecompulsivedisorder,OCD）是一种治疗难度大、疗效不佳的慢性致残性疾病，OCD的病因复杂，包括社会、心理和生物学因素，其病理机制尚未完全明了。尽管临床上OCD有一定的治疗效果，但效果存在差异，患者常出现残留症状、易复发和病程迁延，其中OCD患者的自知力不良可能是导致治疗困难的重要原因之一。

第五版精神疾病诊断与统计手册（DSM-5）重新定义了OCD患者的自知力诊断标准，采用标注方式更好地区分个体对症状认知的程度，表明强迫障碍存在自知力不良的亚型。然而，目前仍缺乏关于OCD自知力的综述研究。

2023年11月，浙江大学医学院系统神经与认知科学研究所/医学院附属第二医院赖欣怡教授团队，联合浙江大学医学院附属精神卫生中心/杭州市第七人民医院的强迫症诊疗中心唐文新主任团队，共同在Psychoradiology上发表了题为“InsightinObsessive-compulsiveDisorder:Conception,ClinicalCharacteristics,NeuroimagingandTreatment”的综述文章。

该文章总结了OCD自知力的概念、临床特征、神经影像学机制及当前治疗方法，并提出了未来的研究方向。作者建议采用更大样本量的队列研究，结合OCD患者的人口统计学数据、临床症状、MRI影像等信息，以制定更为精准的个性化物理治疗方案，为包括OCD在内的难治性精神疾病患者带来新的希望。

研究概述

强迫性障碍（OCD）是一种对药物和心理治疗反应均不理想的慢性致残性疾病，其病因涉及社会因素、心理因素及生物学等多个因素，对患者的生活质量和社会功能有显著影响。尤其是在自知力不良的OCD患者中，临床症状更为严重，对药物治疗的反应较差，社会功能受到严重的损害。

因此，提高OCD患者的自知力对改善治疗效果至关重要，本文探讨了OCD自知力的概念、临床特征、神经影像学机制及治疗等方面的研究进展。

首先回顾了既往研究关于自知力概念的演变。作者指出临床上关于自知力的定义存在差异，部分患者认为这只是医生的观点，是对患者的经历及经验知识存在偏见。作者建议未来可以采用自下而上的方法（从生活经验到理论），即由学者和患有某种精神疾病的个体共同参与叙事，从倾听和理解患者经验为出发点，更有利于提高患者依从性。

其次，本文回顾了OCD自知力与临床症状相关性研究，结果发现自知力差的患者具有起病年龄早、病程长、强迫症家族史阳性率高的特征。自知力差的患者强迫症状更为严重，耶鲁布朗强迫量表（Yale–brownobsessive-compulsivescale,Y-BOCS）总分及因子分较高，伴随更严重焦虑及抑郁症状，存在不恰当的知觉体验。即使经过系统治疗，自知力差的患者Y-BOCS减分率仍较低，治疗效果相对较差。从神经心理学层面来看，自知力差的患者言语学习、记忆及执行功能更差。

对于OCD自知力相关的神经影像学改变，研究发现自知力差的患者显示更高频率的结构异常和更严重的神经软体征，这表明自知力差者的神经发育异常更广泛。自知力差的患者的皮层异常涉及额叶、颞叶和顶叶区域，主要可能涉及错误监测功能、信念和行为的自我评估信息的编码和整合、情绪处理及工作记忆等方面异常。

在治疗方面的回顾中，传统的治疗方法如心理治疗和药物治疗对改善OCD患者的自知力有一定疗效。认知心理治疗（cognitivebehavioraltherapy,CBT）和正念治疗对OCD患者的自知力恢复有帮助。

药物治疗方面，自知力不良的患者对选择性5-羟色胺受体再摄取抑制剂（SSRI）药物治疗效果欠佳，因此对于自知力差的患者临床上普遍使用神经阻滞剂，然而对于难治性OCD的治疗有效率仅为40％～55％。新兴的物理治疗是通过作用于特定脑区，改变功能障碍区域的神经活动，从而恢复正常功能水平，包括无创物理治疗及有创物理治疗。无创物理治疗主要包括重复经颅磁刺激（rTMS）、深部经颅磁刺激（dTMS）及经颅直流电刺激（tDCS）。

研究显示rTMS或tDCS治疗有助于改善患者自知力，然而目前尚无dTMS治疗与自知力相关研究。有创性物理治疗主要包括深部电刺激（DBS），DBS能显著改善药物治疗无效OCD患者的强迫、抑郁及焦虑症状，可能鉴于认知障碍为DBS常见不良反应之一，目前并没有进一步关于DBS与自知力相关研究。

图1.强迫症自知力相关研究发现

研究结论

OCD治疗困难，病程长，对社会功能影响极大。自知力不良可能是导致OCD治疗难度大的重要原因之一。为了更好地应对这一挑战，需要深入理解自知力概念、明确自知力不良的OCD临床特征及影像学特征，并对当前治疗方法及疗效有全面的了解，并结合未来智能化物理治疗的探索，以制定更精准、智能的个性化物理治疗方案，为包括OCD患者，尤其是难治性OCD患者，带来更多康复的希望。

第一作者黄悦琦、翁亚珠，通讯作者唐文新、主要通讯作者赖欣怡

引用本文

YueqiHuang,YazhuWeng,LanLan,ChengZhu,TingShen,WenxinTang,Hsin-YiLai,Insightinobsessive-compulsivedisorder:conception,clinicalcharacteristics,neuroimaging,andtreatment,Psychoradiology,Volume3,2023,kkad025,https://doi.org/10.1093/psyrad/kkad025

排版|暖暖

审核|里里

来源|精神影像学