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“子宫内膜异位症”,你看我动不动刀就完了

陈学军 主任医师
三级甲等 浙江大学医学院附属第二医院 妇科
我要问专家

图:医护了解患者病情

子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位时,称为子宫内膜异位症简称内异症。异位内膜可侵犯全身任何部位如脐、膀胱、肾等,甚至手臂、大腿等处,但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜,以卵巢、宫骶韧带最常见。其次为子宫及其他脏腹膜、阴道直肠隔等部位,故有盆腔子宫内膜异位症之称。早治疗及在临床诊断基础上进行合适的干预,有利于提高患者的生命质量、延缓疾病进展。

治疗内异症的根本目的是缩减和去除病灶,减轻和控制疼痛治疗、促进生育预防和减少复发。治疗方法应根据患者年龄、症状病变部位和范围以及对生育要求等加以选择,强调治疗个体化。

内异症患者手术方式主要有经腹和经腹腔镜两种途径。腹腔镜创伤小、手术恢复快,术后较少形成粘连,是最佳的处理方式。目前把腹腔镜确诊、手术+药物定为内异症的“金标准治疗”。其中,腹腔镜手术可以帮助明确内异症的诊断,得到组织病理学证据,明确良恶性病变;而手术能有效改善患者的疼痛症状,并且对于Ⅰ~Ⅱ期内异症相关的不孕症患者,手术切除病灶后能提高妊娠率;而且内异症往往伴随着盆腔的粘连以及解剖学的改变,手术切除病灶、分离粘连能最大程度地恢复盆腔组织器官的正常解剖。常用的手术方法有保守性手术、半根治性手术、根治性手术等。

图:手术台上的医护人员

1、保守性手术:即保留生育功能的手术。适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。切净或者破坏所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构。但保留子宫及一侧或双侧卵巢,至少保留部分卵巢。对于复杂,多脏器受累的深部浸润型内异症组织,术后复发率约40%,因此术后建议患者尽早怀孕或遵医嘱使用药物以减少复发。通常常见于以下三种保守手术方式。

1)腹腔镜手术:可通过腹腔镜检查,进行明确诊断,并且用特种设计的刀、剪、钳等将病灶切除,分离粘连。在腹腔镜下可进行co2激光器或氦-氖激光器烧灼病灶,即在耻骨联合上2cm处做第二切口,激光刀通过该切口的套管进入盆腔,然后在腹腔镜直视下烧灼病灶。

2)b超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术:对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后发生复发的病例,可考虑进行超声下穿刺术治疗及药物治疗。

3)剖腹保守性手术:用于较严重病灶粘连患者,尤其是对于医疗设备不足,无腹腔镜设备医疗机构或腹腔镜掌握不熟练者,皆可采用剖腹手术分离粘连术,挖除卵巢子宫内膜样囊肿,这样尽可能保留正常的卵巢组织,如病灶仅限于一侧且较重,另一侧正常。

2、半根治性手术

即保留卵巢功能的手术。主要适用于没有生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效,但希望保留卵巢内分泌功能的年龄较轻的患者。

3、根治性手术

切除全子宫双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大,无生音要求症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。往往需要多学科(妇科、肛肠外科、泌尿外科等)协作手术才能达到最满意的根治效果。

即使是暂时无生育要求的患者,由于距平均绝经年龄尚早,对生命质量要求并没有下降,因此,从术前经验性治疗,到手术指征的把握,以及手术技巧,再到术后管理预防复发,整个治疗过程都需考虑如何最大程度能保护患者的卵巢功能。

参考文献

[1] 席勇.分析腹腔镜手术联合药物辅助治疗子宫内膜异位症的临床效果[J].中国实用医药,2020,15(27):64-66.DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.027.

[2] 中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J].中华妇产科杂志,2021,56(12):812-824.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20211018-00603.

[3] 谢幸,孔北华,段涛等.妇产科学(第九版)[M].北京:人民卫生出版社,2019.

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