美国妇产科医师学“多胎妊娠的管理”新指南划重点

编者按：随着辅助生殖技术的日益成熟及普遍开展，以及高龄孕妇的增加，多胎妊娠率也随之增高。而围产期诸如子痫前期、妊娠期糖尿病等并发症也随之而来，多胎妊娠早产儿发生相关并发症和死亡的风险也明显高于足月新生儿。那么如何做好“多胎妊娠的管理”呢？我们就来给2021年6月，美国妇产科医师学会发表了第231号实践公告“多胎妊娠”划一下重点吧！

山东省临沂市中心医院妇产科李飞

北京大学第三医院妇产科魏瑗供稿

全球范围内多胎妊娠的发生率急剧上升。多胎妊娠与高龄孕妇以及辅助生育技术等密切相关，导致相关围产期并发症，如早产、胎儿异常、子痫前期、妊娠期糖尿病等发生率明显升高。多胎妊娠早产儿发生相关并发症和死亡的风险也明显高于足月新生儿。2021年6月，美国妇产科医师学会（American　College　of　Obstetricians　andGynecologists,　ACOG）发表了第231号实践公告“多胎妊娠”，以替代2016年发布的第169号实践公告。现将该实践公告的推荐条款和结论介绍如下。

一、

A级证据推荐及结论

1.预防性使用宫缩抑制剂，包括长期使用β2受体兴奋剂等不能改善多胎妊娠的预后，因此不推荐。

2.孕酮不会降低未进行选择性减胎术的双胎或三胎妊娠女性的自发性早产发生率，因此不推荐。

3.建议对单绒毛膜双胎妊娠女性从约孕16周起每2周进行1次超声评估，以监测双胎输血综合征。

二、

B级证据推荐及结论

1.三胎妊娠孕妇中，行减胎术减至双胎者妊娠丢失、产前并发症、早产、低出生体重儿、剖宫产和新生儿死亡的发生率低于不行减胎术而继续妊娠的孕妇。减至双胎者上述并发症的发生率与自然受孕的双胎孕妇相似。

2.多胎妊娠应尽量在早孕期确定绒毛膜性。超声鉴定的最佳时机为早孕期或者中孕早期。

3.尚未证明常规预防性的干预措施，如宫颈环扎术、住院监测、卧床休息、宫缩抑制剂和宫颈托等可以减少新生儿相关并发症发生风险或死亡率。因此不推荐仅以多胎妊娠这一指征进行上述干预。

4.在没有禁忌证的情况下，在孕24~34周、且在7d内有分娩风险的患者，无论胎儿数量如何，都应接受1个疗程的产前糖皮质激素治疗。

5.无论胎儿数量如何，预计在孕32周前分娩者应使用硫酸镁，以降低存活胎儿脑性瘫痪的风险和严重程度。

6.有1次子宫下段横切口剖宫产史的女性再次妊娠时为双胎妊娠的，如无其他禁忌证，可尝试阴道试产。

三、

C级证据推荐及结论

1.任何年龄段的多胎妊娠患者都应常规筛查胎儿染色体异常。

2.对于无并发症的双绒毛膜双胎妊娠孕妇，可考虑从孕36周起，每周进行1次产前胎儿监测。

3.对于双绒毛膜双胎妊娠合并母体或胎儿并发症（如胎儿生长受限）者，产前胎儿监测应个体化，并根据母胎情况决定终止妊娠的时间和方式。

4.对于无并发症的单绒毛膜单羊膜囊双胎，可考虑在孕32~34周终止妊娠。

5.单羊膜囊双胎妊娠应选择剖宫产终止妊娠，以避免一胎儿娩出后，未娩出胎儿出现脐带相关的急性并发症。

6.双羊膜囊双胎妊娠孕妇如孕周≥32周，且先露胎儿为头位，可考虑阴道试产，但需要由经验丰富的产科医师操作。

7.多胎妊娠孕妇行椎管内镇痛，便于进行内倒转或外倒转术和臀位牵引术，有助于阴道分娩。

作者：李飞魏瑗

文章来源：中华围产医学杂志

参考文献

[1]Multifetal　Gestations:　Twin,triplet,　and　higher-order　multifetal　pregnancies:　ACOG　Practice　Bulletin,　Number　231[J].　Obstet　Gynecol,　2021,　137(6):e145-162.DOI:10.1097/AOG.0000000000004397.