ACOG最新多胎妊娠管理指南详解（四）

随着孕产妇高龄化和辅助生育技术的推广，过去几十年里多胎妊娠发生率显著上升。多胎妊娠带来的围产期并发症也越来越多，包括胎儿畸形、子痫前期、妊娠期糖尿病等。事实上目前也没有证据表明任何一项措施，对延长孕周改善预后有实际疗效。所以做好多胎妊娠管理很重要，今天分享一篇张树泉老师的文章《ACOG最新多胎妊娠管理指南详解》，希望能给大家带来一定的参考。本篇为系列文章（四），点击系列文章链接阅读全文。

系列文章链接：

ACOG最新多胎妊娠管理指南详解（一）

ACOG最新多胎妊娠管理指南详解（二）

ACOG最新多胎妊娠管理指南详解（三）

ACOG最新多胎妊娠管理指南详解（五）

多胎妊娠胎儿染色体异常产前诊断存在哪些问题？

羊穿和CVS可用于有意愿明确遗传诊断的多胎妊娠患者，两种取样技术相关的妊娠丢失率相似（1-1.8%，略高于单胎取样），CVS具有早诊断优势。

但两种取样技术对于多胎妊娠均存在技术困难。CVS取样错误发生率约为1%。遗传诊断羊穿一般在15周以上取样，取样错误较低，对于单绒双胎较为复杂，因单绒双胎核型不一致的可能性较低，患者一般选择只取样一个胎儿。前提是绒毛膜性一定要得以明确。

遗传诊断明确后，随后的咨询应该包括其中之一胎儿异常的情况，后续选择包括放弃全部胎儿、对异常胎儿选择性减胎以及不进行任何干预继续妊娠。

发育不一致多胎是否面临不良结局风险？

多胎妊娠胎儿发育不一致一般定义为大胎儿与小胎儿体重估计相差20%。

对于不合并结构异常、非整倍体、不一致感染、羊水过少或FGR的生长不一致多胎，是否增加不良结局存在争议。一些研究显示生长不一致双胎但均为AGA不增加胎儿/新生儿不良结局。但至少一个胎儿存在FGR的多胎妊娠新生儿病率增加7.7倍。而且发育不一致双胎与孕周相匹配的单胎相比围产期死亡率及病率均升高。因此应高度重视发育不一致双胎的妊娠结局。

其中一胎死亡怎么处理？

早孕期相当数量的多胎妊娠会出现自发减胎（1个或多个），通常称为vanishingtwins。发生几率随孕囊数目增加而增加，双胎为36%，三胎为53%，四胎为65%。

中晚孕期有5%的双胎和17%的三胎可能会出现一个或更多胎儿死亡。绒毛膜性影响妊娠丢失率，单绒双羊较双绒双羊死胎率升高。14周后，如果一胎死亡，随后存活胎儿中，单绒存活儿有15%可能会死亡，而在双绒存活儿中有3%可能会死亡。存活儿神经受损情况，单绒有18%的风险，双绒只有1%风险。尽管中孕期晚期或晚孕期早期单绒双胎其中一个死亡，另一存活胎儿面临着显著患病或死亡风险，即使存活儿即刻分娩也没有明显获益。

因此单绒双胎如果在34周前其中一胎死亡，随后处理应基于母体状况或幸存胎儿状态做出决定。因此处理应个体化，建议与有经验的母胎专家咨询。如双胎诊断较晚，绒毛膜性不确定，随后管理应根据胎儿生长发育以及其他指征进行个体化管理。

双绒妊娠产前胎儿监护的作用？

确定绒毛膜性后，18-22周可进行胎儿解剖结构、羊水、胎盘以及生长评估。对于无并发症双绒双胎可每4周超声检查一次。

全球产科网络（GONet）合作组织最近的一项系统性综述提供了妊娠34周后接受期待管理的双胎的每周死胎数据。随着胎龄的增加，双胎的死胎风险增加，单绒双胎的死产风险显著高于双绒双胎。

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对无并发症双胎孕妇进行监测的最佳胎龄尚不清楚。然而，对于无并发症双绒双胎，在妊娠的360/7周开始可以考虑每周进行产前胎儿监护。对于双绒双胎妊娠合并母体或胎儿疾病（如胎儿生长受限）的患者，产前胎儿监护和分娩计划应个体化。

作者：张树泉

文章来源：泰山母胎医学公众号

编辑：暖暖

作者简介：

张树泉，男，副主任医师，毕业于上海交通大学医学院，医学博士。从事妇产科临床工作20余年，专业理论扎实，紧跟国内外学科进展，擅长产前筛查及诊断，多胎妊娠的临床诊治及各种产科急危重症的处理，产科出血性疾病的复杂手术治疗。熟练处理各种产科疑难疾病，对产科危、急、重症的救治具有丰富的临床经验。承担山东大学医学生的理论授课及临床带教工作，主持或参与科研课题5项,发表学术论文10余篇。

学术任职：山东省医学会围产学会委员、山东省疼痛学会妇产科分会委员、常委、青年委员会副主委。山东省卫生技术监督专家组成员、山东省妇幼保健机构评审专家。