ACOG最新多胎妊娠管理指南详解（三）

随着孕产妇高龄化和辅助生育技术的推广，过去几十年里多胎妊娠发生率显著上升。多胎妊娠带来的围产期并发症也越来越多，包括胎儿畸形、子痫前期、妊娠期糖尿病等。事实上目前也没有证据表明任何一项措施，对延长孕周改善预后有实际疗效。所以做好多胎妊娠管理很重要，今天分享一篇张树泉老师的文章《ACOG最新多胎妊娠管理指南详解》，希望能给大家带来一定的参考。本篇为系列文章（三），点击系列文章链接阅读全文。

系列文章链接：

ACOG最新多胎妊娠管理指南详解（一）

ACOG最新多胎妊娠管理指南详解（二）

ACOG最新多胎妊娠管理指南详解（四）

ACOG最新多胎妊娠管理指南详解（五）

多胎妊娠早产怎么处理？

宫缩抑制剂

宫缩抑制剂能短期延长妊娠，以赢得促肺成熟时间完成转运。如有指征，总的证据认为如果短期抑制宫缩，钙离子拮抗剂或非甾体抗炎药应作为抑制宫缩的一线药物。推荐对于急性早产的多胎妊娠使用短疗程宫缩抑制（48h）以赢得促肺成熟。

激素

对于单胎早产（24-34周）激素使用能降低新生儿死亡、呼吸窘迫、室周出血以及坏死性小肠炎风险。Cochrane数据建议对于单胎早产应使用激素，对于多胎妊娠应进一步研究证实其价值。然而基于单胎妊娠的数据，NIH建议对于24-34周之间在7天内有早产风险的所有患者均应使用激素，无论胎儿数目。围存活期胎儿是否使用应尊重患者是否抢救早产儿意愿。

不建议计划重复疗程或多疗程（大于2），对于不到34周在未来7天内早产的可考虑给予一个重复疗程，先前疗程应间隔超过14天。如果临床情况允许，抢救疗程激素可在前一剂量的7天内使用。

硫酸镁用于脑保护

尽管一些大型研究并未证实硫酸镁对于综合结局有改善，但一些荟萃分析得出结论认为硫酸镁的使用可降低脑瘫发生。目前累积证据表明对于32周前早产使用硫酸镁可降低早产儿脑瘫风险与严重程度，不考虑胎儿数目。建议应使用硫酸镁作为常规早产药物预防。

多胎妊娠怎么进行产前胎儿染色体异常筛查？

所有多胎妊娠不管年龄均应常规筛查染色体异常。目前没有方法能做到双胎妊娠筛查象单胎那样准确。这一信息应告知多胎妊娠患者。而且也没有对于三胎及高序多胎妊娠的血清学筛查数据。多胎妊娠的筛查或诊断很复杂，也进而影响妊娠管理。

一般来说，单卵双胎的遗传信息是一样的，当然已有报道单卵双胎存在核型不一致的情况。对于双卵双胎，筛查阳性结果意味着至少一个胎儿的染色体异常风险升高。

早孕期，四联、序贯或整合筛查是双胎妊娠筛查的一个选择。尽管目前很少前瞻性研究证实其筛查效能。中孕期双胎妊娠血清学筛查可验证60%的T21胎儿（5%筛查阳性率水平）。荟萃分析认为早孕期联合筛查双胎妊娠，检出率为89%，假阳性率为5.4%，与单胎相似。

NT测量直接评估单个胎儿。标准及截止值与单胎相同。对于三胎妊娠的经验有限，但研究显示NT测量可行，结合年龄也可预测T21和T18。值得注意的是，一项关于单绒双胎研究显示，NT超过95th能预测38%的TTTS。单绒使得早孕期遗传筛查更为复杂。

CfDNA可用于双胎妊娠筛查。总的来说使用cfDNA对于双胎T21检出率是满意的。但是报道的受影响病例数比单胎要少。对于T18\T13的检出率尚不能判断。双胎妊娠两个胎儿贡献了不同数量的cfDNA，染色体异常胎儿可能含有更少的胎儿DNA，因此可能会掩盖非整倍体检测结果。近来研究认为cfDNA检测在双胎中T21的检出率类似单胎，但失败率要高。

如果其中一个胎儿死亡或畸形，可能会出现血清学或cfDNA不准确。应告知患者。

过去几十年多胎妊娠发生率显著上升，经过三十多年的上升后近些年来开始出现小幅下降。上世纪八九十年代多胎妊娠发生率迅速上升，至1998年左右达到高峰。发生率上升的主要原因归结为两点：孕产妇高龄化和辅助生育技术的推广。

多胎妊娠带来的围产期并发症也越来越多，包括胎儿畸形、子痫前期、妊娠期糖尿病。多胎妊娠最常见并发症是早产以及早产儿发病与死亡。尽管提出许多干预措施以期延长孕周改善预后，但目前没有证据证明任何一项措施有实际疗效。

作者：张树泉

文章来源：泰山母胎医学公众号

编辑：暖暖

作者简介：

张树泉，男，副主任医师，毕业于上海交通大学医学院，医学博士。从事妇产科临床工作20余年，专业理论扎实，紧跟国内外学科进展，擅长产前筛查及诊断，多胎妊娠的临床诊治及各种产科急危重症的处理，产科出血性疾病的复杂手术治疗。熟练处理各种产科疑难疾病，对产科危、急、重症的救治具有丰富的临床经验。承担山东大学医学生的理论授课及临床带教工作，主持或参与科研课题5项,发表学术论文10余篇。

学术任职：山东省医学会围产学会委员、山东省疼痛学会妇产科分会委员、常委、青年委员会副主委。山东省卫生技术监督专家组成员、山东省妇幼保健机构评审专家。