ACOG最新多胎妊娠管理指南详解（五）

随着孕产妇高龄化和辅助生育技术的推广，过去几十年里多胎妊娠发生率显著上升。多胎妊娠带来的围产期并发症也越来越多，包括胎儿畸形、子痫前期、妊娠期糖尿病等。事实上目前也没有证据表明任何一项措施，对延长孕周改善预后有实际疗效。所以做好多胎妊娠管理很重要，今天分享一篇张树泉老师的文章《ACOG最新多胎妊娠管理指南详解》，希望能给大家带来一定的参考。本篇为系列文章（五），点击系列文章链接阅读全文。

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ACOG最新多胎妊娠管理指南详解（一）

ACOG最新多胎妊娠管理指南详解（二）

ACOG最新多胎妊娠管理指南详解（三）

ACOG最新多胎妊娠管理指南详解（四）

单绒并发症怎么处理？

单绒多胎妊娠应更密切随访，因为更易出现并发症，包括TTTS、TAPS、胎儿畸形及死胎。MFM已推出关于单绒妊娠的管理清单。因单绒妊娠胎儿先天心脏畸形风险增加，建议对胎儿进行心脏超声检查。TTTS在单绒双胎中的发生率约为10-15%，通常在中孕期发现。推荐自16周开始每两周超声检查一次。

诊断以单绒毛膜性和羊水差别为依据，需要排除其他情况如sFGR或因结构、遗传或感染导致的生长不一致。在缺少生长或羊水失衡情况常规监测脐血流是否有益尚无证据。诊断为TTTS后，预后主要主要依赖孕周和严重程度。根据Quintero分期系统进行分期，干预包括：激光凝固、羊水减量或RFA选择性减胎，需由有经验的临床医生进行管理。

因为单绒妊娠具有较高死胎风险及潜在的严重临床后果，产前胎儿监护应在320/7周开始。

单羊双胎

发生率约为1/10000，然而在经IVF后妊娠的发生率会增加。单羊妊娠围产期死亡估计约为12-23%。产前监护应个体化，建议在具备条件的母胎医学科就诊，一般在24-28周之间住院管理，32-34周之间分娩。但理想的管理模式尚不明确。

罕见并发症

无心双胎是单绒双胎特有并发症，大约占单绒的1%。泵血儿会发展为高输出量状态继发心衰，会导致大约50%的新生儿/胎儿死亡。需要由母胎医学专家进行管理。

联体双胎发生率1/5万-10万，一旦确诊，应全面评估共享解剖结构指导管理确定预后，尽管有不少报道分离成功，但只有18%能存活。

多胎妊娠的分娩时机与方式是否有特殊考虑？

总的来说，双胎妊娠分娩孕周在36周左右，但早产儿仍然面临着显著风险，在38周妊娠围产期死亡风险再次升高。基于这些数据，虽然缺乏大样本随机试验数据证实理想分娩时机，但对于无并发症双胎分娩时机推荐如下：

无并发症双绒双羊可在380/7-386/7周之间分娩；

无并发症单绒双羊分娩时机为340/7-376/7周；

无并发症单绒单羊分娩时机为320/7-346/7周。

分娩方式应基于双胎类型、胎先露、孕周和临床医生经验。双胎本身不是剖宫产指征，单羊双胎应剖宫产。

双羊双胎只要先露胎儿为头位都可以考虑经阴分娩。随机试验证据表明对于32-38周之间的无并发症双胎头先露胎儿行计划剖宫产并不能显著降低胎儿/新生儿死亡或严重患病。因此对于第一先露为头位的双羊双胎，不考虑第二胎儿先露情况，阴道分娩是合理的，前提是产科医生具备处理第二胎儿非头位的经验。

既往有过一次剖宫产的双胎妊娠也是经阴试产的适应症，分娩过程应做好内倒转或紧急剖宫产准备。多胎妊娠增加宫缩乏力、产后出血和紧急子宫切除术风险。椎管麻醉有利于阴道手术产、内外倒转和臀位牵引。

过去几十年多胎妊娠发生率显著上升，经过三十多年的上升后近些年来开始出现小幅下降。上世纪八九十年代多胎妊娠发生率迅速上升，至1998年左右达到高峰。发生率上升的主要原因归结为两点：孕产妇高龄化和辅助生育技术的推广。

多胎妊娠带来的围产期并发症也越来越多，包括胎儿畸形、子痫前期、妊娠期糖尿病。多胎妊娠最常见并发症是早产以及早产儿发病与死亡。尽管提出许多干预措施以期延长孕周改善预后，但目前没有证据证明任何一项措施有实际疗效。

作者：张树泉

文章来源：泰山母胎医学公众号

编辑：暖暖

作者简介：

张树泉，男，副主任医师，毕业于上海交通大学医学院，医学博士。从事妇产科临床工作20余年，专业理论扎实，紧跟国内外学科进展，擅长产前筛查及诊断，多胎妊娠的临床诊治及各种产科急危重症的处理，产科出血性疾病的复杂手术治疗。熟练处理各种产科疑难疾病，对产科危、急、重症的救治具有丰富的临床经验。承担山东大学医学生的理论授课及临床带教工作，主持或参与科研课题5项,发表学术论文10余篇。

学术任职：山东省医学会围产学会委员、山东省疼痛学会妇产科分会委员、常委、青年委员会副主委。山东省卫生技术监督专家组成员、山东省妇幼保健机构评审专家。