神经学界-专家访谈

编者按：阿尔茨海默病一种起病隐匿的进行性发展的神经退行性疾病，临床主要会出现三大特征：认知障碍、精神行为异常、日常生活能力减退。临床工作中当患者来门诊就诊时，通过询问患者病史来了解其大脑是否发生功能异常，同时针对患者的临床特征选择相应的量表进行系统的评估。

阿尔茨海默病临床常用评估量表有哪些？在使用不同的量表时有哪些注意事项？这些都是临床工作者最关心的问题。近日，我们邀请到了天津市环湖医院的周玉颖教授针对阿尔茨海默病常用评估量表进行系列讲解，之前我们已经介绍了MMSE量表的使用，本文将针对蒙特利尔认知评估量表（MoCA）相关使用进行授课，让我们一起来学习吧。

蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估量表在2004年编制，根据临床诊断经验并参考MMSE（简明精神状态检查）的认知项目和评分而制定，用于针对轻度认知障碍(MildCognitiveImpairment,MCI)进行快速筛查的评估工具，以尽早发现疾病及进行干预。

MoCA量表包括了注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目。总分30分，≥26分正常，＜26分则认知出现异常。MoCA量表因为国家及语言的不同版本也各异，国内也有多个版本如北京版、长沙版、中国香港版及中国台湾版，目前临床多使用北京版。

一、MoCA量表测试注意事项

1、视空间与执行能力评估

（1）交替连线的测试

视空间与执行能力的第一个评估是交替连线的测试，一般临床医生会用根据图形中所标的1、2、3、4、5和甲、乙、丙、丁、戊的图形来表示顺序。在给受试者进行测试时需用标准的指导语，一般临床医生会说“请您按照从数字到汉字并逐渐升高的顺序画一条连线。”通常在对受试者进行评估时，可以和受试者说，“先找到1再连向甲，之后连向2，接下来您可以继续连线。”如果受试者连线正确且完整可以给分，如没有及时纠正错误，则为0分。

（2）执行能力

MMSE量表测试中是画两个重叠的五边形，而MoCA量表的执行能力测试则是画一个立方体，受试者在临摹过程中只要边角、线条平行，能够表达出这个图形即可，即使个别线条歪扭，也可以给分。

（3）画钟试验

在进行画钟试验时需给受试者说，“请您在此处画一个钟表，请填上所有的数字，并在表上标出11:10。”在进行评估时，需注意以下几点：①钟表的轮廓占1分，允许有一点闭合缺陷，但不能一大半都没有；②钟表上的数字必须完整，可以写阿拉伯数字也可以写罗马数字，只要位置正确就可以得1分；③指针一定是指在11:10的位置，必需要有短的分针和长的时针，两个针需要在中心位置交汇，这样才可以给3分。

图1.MoCA量表视空间与执行功能

2、命名能力评估

MoCA量表的命名评估图形有3个，分别是狮子、犀牛和骆驼，通常给受试者进行评测时，从左向右指着图片问：“您告诉我这个动物的名字是什么？”一般每回答对1个给1分，一般受试者答案中犀牛容易出错，回答牛或水牛不给分，而骆驼回答为骆驼或单峰骆驼都可以给分。

图2.MoCA量表命名测试

3、记忆评估测试

MoCA量表的测试一般有5个单词分别是“面孔”、“天鹅绒”、“教堂”、“菊花”、“红色”，一般临床进行测试的语速为一秒钟读一个单词，我们会和受试者说：“这是一个记忆力的测试，在下面的时间里，我会给您读几个词，您要注意听，一定要记住，当我读完后，把您记住的词告诉我，但是可以不按顺序说，想到哪个词说哪个词”。测试者读完第一遍后需让受试者复述，如果受试者不能复述完5个单词，测试者可以再读一遍，并告诉患者一会还要回忆这些词汇。

图3.MoCA量表记忆测试

4、注意测试

（1）在进行数字的顺背和倒背测试过程中，指导语是“下面我说一些数字，您仔细听，当我说完时要跟着我照样背下来。”测试过程中说数字时也是一秒钟一个数字，其中第一行2、1、8、5、4是顺背，如果受试者按照顺序背出来了要给分。

在进行第二行测试时，7、4、2这3个数字需要受试者倒背，可以参考使用的指导语为：“下面我再说一些数字，您仔细听，当我说完时，您必须按照原数倒过来”。如果测试者说完后受试者能够立刻说出2、4、7就可以给1分。

（2）在注意力测试时，这里有一串数字，我们每秒钟读1个数字，需要受试者听到1的时候拍一下手。相应的指导语是：“下面我要读出一系列的数字，您需要注意听，当我读到1的时候，您要拍一下手。当我读其他数字的时候，您不拍手。”这里需要注意，如果1都拍手了则得1分，如果其他的数字也拍手了不得分。

在进行100减7的计算时，和MMSE量表的指导语有所不同，MoCA量表的指导语为：“请您做一道计算题，从100中减去一个7，再从得数中再减去一个7，一直往下减，直到我让你停为止。”一般这样我们会让受试者连续减5次。

MMSE量表是受试者计算对1个给1分，MoCA量表的评分的计算测试一共有3分，计算对1个的给1分，计算对2-3个的给2分，计算对4-5个的给3分。

图4.MoCA量表注意力测试

4、语言测试

（1）语言测试需重复两个句子，第一个临床指导语为：“现在我要对您说一句话，我说完后请您把我说的话，尽可能原本地重复出来。”在受试者明白了测试者的意图后就开始说测试的句子：“我只知道今天张亮是来帮过忙的人。”有的受试者在重复时，张亮和今天这两个单词的位置换了，也不给分。

在进行第二句话测试的时候，也需要将这句话全部重复出来，原句为“狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面”。测试者在说完后立刻让受试者重复，此时需要注意复述的正确性，如果受试者说“狗在房子里头，猫就在沙发下面”则不给分。

（2）流畅性测试是让受试者在1分钟内尽可能多地说出动物的名字，相关指导语为：“请您尽可能快以及尽可能多地说出您知道的动物名称，时间为1分钟，请您想一想，准备好了吗？”当受试者回答准备好了之后就开始计时。受试者需在一分钟内说出11种以上不同类别的动物，有的受试者说“龙”、“凤凰”虽是神话传说但也算动物，但如果受试者说一个猫、两个猫、三个猫，则不给分。

5、抽象测试

抽象测试是寻找两个词的相似性，一般会先给受试者举例，如让受试者说出：“香蕉和桔子有什么相似性？”如果受试者说两个都是水果，那么下面继续问“火车和自行车有什么相似性？”如果受试者表达出都是运输工具、交通工具或者旅行用的是可以给分的，如果说都有轮子则不给分。第三个问题询问受试者“手表和尺子有什么相似的地方。”如果受试者说都是测量仪器是正确的，如果说都有数字则不给分。

图5.MoCA量表语言及抽象测试

6、延迟回忆测试

上述提及的五个单词“面孔”、“天鹅绒”、“教堂”、“菊花”、“红色”，此时需要受试者进行回忆，通常会问受试者“我们刚才说的5个单词您还能记住吗？记住1个就说1个，尽可能把所记的都告诉我们。”

如果受试者有的单词没有记住可以给一些提示，如“天鹅绒”，可以提示说“是一种纺织品”，如果受试者依旧不能给出正确答案，可以提示一些相关联的单词如“棉布”、“丝绸”。如果受试者没有记住教堂，可以提示“是一座建筑”，如无法给出答案则继续给出相关联的提示如“学校”、“医院”，以观察受试者是否能给出正确答案。通常，只记录未经提示的正确分数。

7、定向力

主要是让受试者填写今天的具体日期、月份、年代、星期几、地点以及城市，需要注意MoCA量表的要求及评分细则，不要和MMSE量表混淆，日期上多一天少一天都不计分。

图6.MoCA量表延迟回忆及定向测试

MoCA量表总分为30分，但对受教育程度有要求，如果受试者受教育程度＜12年，需要给受试者最后的结果+1分。如果受试者最终的结果＜26分，就证明受试者是有认知障碍的。

二、MoCA量表基础版

对于受教育程度低或文盲的受试者完成MoCA量表是非常困难的，这时还有一个MoCA量表基础班的测试，测试时间是15分钟，分数是30分。

1、执行功能评估

在连线测试方面MoCA量表基础版，是用方块中的圆圈来表示递增的，当受试者确定数字1后给受试者进行指导：“从数字1连向1个点，再连向数字2，之后连向2个点，一直连下去，直到6个点结束。”和MoCA量表一样，全部连线正确才给分。

图7.MoCA量表基础版执行功能评估

2、即刻回忆评估

在适合中国人群的MoCA量表基础版中，词汇则换成了大家熟悉的“梅花”、“萝卜”、“沙发”、“蓝色”、“筷子”这五个单词，在进行测试时，无论受试者第一遍是否能回忆所有单词，也需要进行第二遍测试。

3、流畅性测试

MoCA量表基础版流畅性测试中，是需要受试者在1分钟内，尽可能多地说出水果的名字。因为水果比较常见，我们可以根据受试者在时间段内回忆的数量进行统计，如受试者1-15秒\16-30秒\31-45秒\46-60秒单位时间内，各回忆了多少个水果相关的单词。

受试者1分钟内说出的水果名称≥13个，计2分。受试者1分钟内说出8-12个水果名称，计1分。如果受试者1分钟内说出的水果名称≤7个，计0分。

图8.MoCA量表基础版即刻回忆和流畅性测试

4、定向及计算

（1）MoCA量表基础版定向力测试也是时间、星期几、月份、年份、地点，但是在时间的误差上，前后差2个小时是允许的，但是差1天是不计分的。

（2）计算方面的测试和每天使用的钱相关，需用“1元”、“5元”、“10元”这3种金额的货币来购买“13元”的物品，需要受试者说出3种付款方式。如果受试者能够说出正确的3种付款方式，记3分，如果1种也说不出来则为0分。

5、抽象

抽象思维方面的测试方式上，MoCA量表基础版和MoCA量表北京版一致，词汇换成了大众更熟悉的内容，保留了原有的交通工具项的“火车”、“轮船”，其他两组词汇更换成大众更为熟悉的内容，如乐器类的“锣鼓”、“笛子”，方向类的“北方”、“南方”。

图9.MoCA量表基础版定向力计算及抽象测试

6、延迟回忆

MoCA量表基础版在延迟回忆中选取的是上述的“梅花”、“萝卜”、“沙发”、“蓝色”、“筷子”这五个单词，测试方法与上述MoCA量表北京版一致，对未经提示下回忆正确的词计分。

图10.MoCA量表基础版延迟回忆测试

7、视知觉

MoCA量表基础版新增了视知觉相关评估内容，主要是在测试图片中找出相应的物品。通常正常人看到图片可能会觉得比较复杂，但仔细观察能看到相应的物品，图中共有10个物品分别是：剪刀、杯子、T恤（衬衣、内衣）、手表、香蕉、叶子（树叶）、台灯、钥匙（锁匙）、蜡烛和勺子（调羹）。

受试者找出9-10个物品，计3分；找出6-8个物品，计2分；找出4-5个物品，计1分；如果受试者找出3个或3个以下物品，计0分。

图11.MoCA量表基础版视知觉评估

8、命名能力评估

MoCA量表基础版命名的评测主要针对“斑马”、“孔雀”、“老虎”、“蝴蝶”，受试者每答对一个给1分。其中斑马回答为马和驴不得分；孔雀回答为鸟不得分；老虎回答为猎豹、美洲豹和黑虎不得分；蝴蝶回答为昆虫不得分。

图12.MoCA量表基础版命名能力评估

9、注意力评估

MoCA量表基础版注意力测试主要是朗读数字，第一排为朗读圆圈中的数字，如果能够全部读完可以计1分。第二行测试则为朗读圆圈和正方形的数字，受试者需要朗读两个图形内的所有数字，受试者错误数≤2者计2分，错误数=3计1分，错误数＞4计0分。

图13.MoCA量表基础版注意力评估

MoCA量表基础版最终的统计结果是30分，为校正教育程度所致偏移，如受试者受教育年限≤4年则加1分，最高分为30分。如受试者不识字，无论其受教育年限为多少，总分额外增加1分，最高分为30分。不识字定义为在日常生活无法流利的读或写。

通常在临床工作中，如果受试者受教育程度比较高，一般不采用MoCA量表基础版，而使用MoCA量表北京版或MMSE量表，而如果患者存在的精神行为则选择精神科问卷（NPI），后续我们也将继续和大家分享周玉颖教授对NPI问卷的相关讲解。