神经学界-专家访谈

阿尔茨海默病一种起病隐匿的进行性发展的神经退行性疾病，临床主要会出现三大特征：认知障碍、精神行为异常、日常生活能力减退。临床工作中当患者来门诊就诊时，通过询问患者病史来了解其大脑是否发生功能异常，同时针对患者的临床特征选择相应的量表进行系统的评估。

阿尔茨海默病临床常用评估量表有哪些？在使用不同的量表时有哪些注意事项？这些都是临床工作者最关心的问题。近日，我们邀请到了天津市环湖医院的周玉颖教授针对阿尔茨海默病常用评估量表进行系列讲解，之前我们已经进行了MMSE量表和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）的使用介绍，本文将针对精神科问卷（NPI）进行讲解，让我们一起来学习吧。

通常阿尔茨海默病行为和精神症状(BPSD)评估常用的量表有阿尔茨海默病行为病理评定量表(BEHAVE-AD)、神经精神症状问卷(NPI)，一般神经内科常用NPI。NPI由美国神经精神医学家卡明斯(J.L.Cummings)等专家在1994年编制，主要用于评定痴呆受检者的精神行为症状的他评量表。1997年进一步将评估项目修订为12项，新增了增加了睡眠/夜间行为、食欲和进食障碍两组行为症状。

NPI除进行精神症状评估外，还可应用于药物效果判断，如服用药物后症状是否有所减轻及改善。在使用NPI进行评估时需注意量表主要针对询问患者的照料者来评估的，而不是咨询患者，所以最好是与患者亲密接触的照护者。在访谈开始时，患者通常不在场，需要照护者来描述患者在4周内出现的状况，如照护者对较为专业的医学知识不理解，可以进行重复或解释。

同时NPI还有对照护者苦恼程度的评估，也是分为5个等级，如1级就是轻微苦恼，对个人影响基本没有改变，可以继续照护患者。2级为轻度影响，可能照护者有一些劳累，在照护时间上需做调整。而3级中度苦恼，则说患者的症状影响了照料者的情绪，对正常的照护工作开始有影响。

如果是严重苦恼，这就造成了照护者的烦恼，也导致了其他家人的不安，我们可能需要改变一下照护安排，比如只让其负责白天的照护或只负责晚上的照护。如果照护者的烦恼程度很重或深重，对生活产生了严重影响，或整个人情绪陷入崩溃状态，可能需要考虑更换照护人员，甚至带照护者去就医以缓解心理压力。因此，对照顾者的苦恼程度评估也很重要。

NPI包括10个行为领域：妄想、幻觉、激越/攻击行为、抑郁/心境恶劣、忧虑、情感高涨/欣快、情感冷淡/不闻不问、脱抑制、易激惹/情绪不稳、异样运动行为。2项植物神经行为：睡眠/夜间行为以及食欲/进食障碍，共计12项内容。

1、妄想

在进行NPI问卷调查，就妄想询问患者家属时，一般先问患者家属，患者是否有不太真实的信念。我们可以给患者家属一些提示，比如患者会坚信有人要伤害自己或偷自己的东西吗？然后可以提示照护者，患者是否说过类似“这个房子不是我们家”的话，如果患者存在这些情况就需按照下图依次进行询问。

图1.NPI量表妄想评估

同时，需要询问患者妄想的频度，其中偶尔：每周不超过1次；经常：每周有1次；频繁：每周有几次，但不到每日1次；特别频繁：每日1次以上严重程度。在频度回答完后还需要家属对患者的严重程度进行评估，如轻度是指患者存在妄想，但看起来危害不大，几乎没有给病人造成难过；中度则是妄想给病人带来难过并拥有损坏性；显然是指妄想的损坏性很大，是损坏性行为的主要原因。最后需补充照顾者的烦恼程度。

2、幻觉

在进行NPI问卷调查，就幻觉方面询问家属时，可以问患者是否有错误的视觉或声音等幻觉吗？患者似乎看见、听见或感觉到并不存在的东西吗？如果患者家属回答说有类似情况，则可以依照下图步骤做下一步询问。

图2.NPI量表幻觉评估

我们在进行询问患者家属时需要注意以下事项：

①幻视：阿尔茨海默病患者看到了不存在的东西，并不是指飞蚊及小点，而是不存在的人或者动物。

②幻嗅：患者会闻到一些不存在的味道。

③幻触：是患者会感觉到身上有东西爬行。

④幻味：患者会觉得嘴里有一些自己不喜欢的味道，比如肥皂味等。

依次问完上述后提后，可以针对患者的幻觉频度、严重程度以及该症状引起照料者的苦恼程度来进行询问，并给予记录及打分。

3、激越和攻击行为

在进行NPI问卷调查，就激越和攻击行为方面询问家属时，需要提示患者是否有拒绝家属的帮助，家属和患者是否难相处，如果存在这些问题，可以依次对患者进行询问。

图3.NPI量表激越和攻击行为评估

我们在询问患者家属时需要注意以下事项：

①在患者非常固执的询问中，患者是否非常固执，非要做自己想干的事情，比如患者小便后将尿倒进花盆。

②患者是否拒绝他人帮助，比如家属想帮患者穿衣服，但患者推搡家属拒绝帮忙。

③患者是否有其他难相处的行为，如家属需和患者出门，但患者执意要在家中睡觉。如情况严重患者还可能出现大喊大叫、谩骂或是摔门、踢家具、扔东西的情况，尤其是当家属阻拦时患者可能会出现殴打家属的情况。

依次问完上述后提后，可以针对患者激越/攻击频度、严重程度以及该症状引起照料者的苦恼程度来进行询问，并给予记录及打分。

4、抑郁/心境恶劣

在进行NPI问卷调查，就抑郁/心境恶劣方面问题询问家属时，先询问家属患者是否看起来比较悲伤或者感觉到特别无助，如果家属回答有，那依次进行如下提问：

图4.NPI抑郁/心境恶劣评估

我们在进行询问患者家属时需要注意以下事项：

①患者的话和行为是否显得忧愁或意志消沉，即家属可观察患者是否说过活着没有意思，行为表现不愿意出门，只想在屋里躺着的情况。同时注意患者是否会贬低自己，比如需观察患者是否说过自己没用、太失败了等类似的话。

②患者是否觉得自己是个坏人，这里可以回忆患者是否觉得自己太坏了，应该受到惩罚等。

③患者是否觉得自己缺乏勇气，比如患者是否会不敢出门、不愿意和人交流以及觉得自己没有前途。

④患者是否说过，觉得自己是家里的负担，子女为了照顾患者不能出去工作，或是表达过我死了家人更好等情绪。

依次问完上述后提后，可以针对患者抑郁/心境恶劣的频度、严重程度以及该症状引起照料者的苦恼程度来进行询问，并给予记录及打分。

5、焦虑

在进行NPI问卷调查，就焦虑方面问题询问家属时，需先问患者家属是不是没有明显原因感到紧张、担心、害怕，或患者看起来非常紧张、坐立不安，或者患者是否害怕与照护家属分开，总是跟在照护者后面走不敢离开。如果有上述表现，可依次问下列问题：

图5.NPI焦虑评估

我们在进行询问患者家属时需要注意以下事项：

①患者是否会对自己出门要办的事感觉担心，比如出门取钱会担心钱丢了等。

②患者觉得有一说话就发抖，肌肉出现非常紧张的情况。患者是否有非常紧张的时候，有大喘气或气短的表现。

③需要询问患者是否有胃口难受啊，翻江倒海心跳加速等一些症状。

④询问患者在某些场合是否会紧张时，比如带他去一些场合时，会紧张躲着不敢进去。

⑤患者在防止和家属分开时，会出现家属去哪，患者就会跟到哪里的情况，比如家属去厨房、卫生间患者也会跟到这些地方。

依次问完上述后提后，可以针对患者焦虑的频度、严重程度以及该症状引起照料者的苦恼程度来进行询问，并给予评分。

6、情感高涨/欣快

在进行NPI问卷调查，就情感高涨/欣快方面问题询问家属时，先询问患者家属患者的情感高涨时，注意此处提及的不是遇到朋友、收到礼物或与家庭成员共度时的开心，而是经常会无缘无故地感到开心。即患者心情的愉悦程度已经超过了本来所应有的环境，如患者存在类似的情况，可依次进行以下询问。

图6.NPI情感高涨/欣快评估

我们在进行询问患者家属时需要注意以下事项：

①需照护家属观察患者是否经常自找幽默，会特别欣快地高兴大笑，即使所发生的事情不值得笑。患者在别人觉得并不觉得好笑的事情中，觉得特别好笑，会表现出非常幽默，家属觉得患者好像不正常。

②患者有时可能会有一些儿童样的幽默或者恶作剧，所以我们也会询问患者家属，患者是否比较幼稚，说话和行为会有小孩一样的恶作剧，比如动不动就想拧爱人的胳膊和腿等，或者会像小孩一样喜欢捉迷藏。

③患者还可能会出现一些说大话的情况，比如说有很多存款，管理很多公司等实际情况中没有的事情。

依次问完上述后提后，可以针对患者的情感高涨/欣快的频度、严重程度，及该症状引起照料者的苦恼程度来进行询问，并给予评分。

7、情感淡漠/漠不关心

在进行NPI问卷调查，就情感淡漠/漠不关心等方面问题询问家属时，先询问家属患者对周围的世界是否失去了兴趣，或是没有动机去参与新的活动。或是患者很难进行交流或做家务，非常地冷淡，或者有漠不关心的表现。如果有这些症状可进行如下询问：

图7.NPI情感淡漠/漠不关心

我们在进行询问患者家属时需要注意以下事项：

①患者缺乏自发的活动，除了有不爱动的表现，是否还不愿意说话，同时观察患者是否缺乏感情，没以前热心了。

②注意询问家属患者是否做家务比以前说好了，患者是否对别人的活动及计划缺乏兴趣，甚至会对自己喜欢的朋友及家人不感兴趣了。

③患者对自己平时喜欢的事情缺乏热情了，如以前喜欢钓鱼、下棋做一些小手工，现在也都不做了。

依次问完上述后提后，可以针对患者的情感高涨/欣快的频度、严重程度及该症状引起照料者的苦恼程度来进行询问，并给予评分。

8、脱抑制

在进行NPI问卷调查，就脱抑制等方面问题询问家属时，需观察患者在家里是否有不加思考就冲动的行为，或是当众说一些不该说的事情，尤其是难以启齿的话题或患者有可能说了或做了一些让人感到特别难堪的事情。如果患者出现这些情况则依次进行以下询问：

图8.NPI脱抑制评估

我们在进行询问患者家属时需要注意以下事项：

①患者是否出现和素不相识的人聊天及交谈，好像认识对方一样。

②患者是否对别人说一些话题不感兴趣，以及患者是否会说一些粗话、脏话，或者是和性有关的一些讨论，如患者和儿媳妇讨论夫妻生活，儿媳妇觉得无法接受。

③有的患者会谈论一些隐私内容，如会和别人说有很多追求者，会拍一些涉及隐私的照片。

④可能患者的行为比较随意，比如看到不熟的陌生人会随意拥抱。

依次问完上述后提后，可以针对患者的脱抑制频度、严重程度及该症状引起照料者的苦恼程度来进行询问，并给予评分。

9、易激惹/情绪不稳

在进行NPI问卷调查，就易激惹/情绪不稳等方面问题询问家属时，虽然有些临床医生知道患者有易发脾气的情况，但还需询问患者家属患者是否会有反驳的情况，比如反驳的非常厉害，甚至家属一开口患者就表现得不耐烦。是否有不明原因的发脾气、不耐烦或情绪变化很快的情况。如果有这些症状可进行如下询问：

图9.NPI易激惹/情绪不稳

我们在进行询问患者家属时需要注意以下事项：

①首先询问患者是否脾气很坏，容易因小事发脾气。

②患者情绪是否时好时坏，一会儿情绪好一会就发怒，以及可以询问家属患者是否经常发怒。

③患者是否没有耐心，比如看病中在门口等候时没有耐心，频繁进出诊室，且根本无法阻挡。

④还需询问家属，患者脾气是否暴躁，在家是否经常发无名之火，是否特别爱和人争吵，是否很难相处。

依次问完上述后提后，可以针对患者激惹/情绪不稳的频度、严重程度及该症状引起照料者的苦恼程度来进行询问，并给予评分。

10、异常运动行为

在进行NPI问卷调查，就异常运动行为等方面问题询问家属时，一般会问家属患者是否有在家里反复走或反复做一件事的情况。比如频繁的开拉抽屉，一会拉东西在自己手上绕线缠绳子，一会儿叠卫生纸等，反复频繁地做一些动作。如果有这些症状可进行如下询问：

图10.NPI异常运动行为

我们在进行询问患者家属时需要注意以下事项：

①询问患者是否有在屋中不停地踱步的情况，患者是否有打开抽屉乱翻抽屉的情况。

②患者是否有反复穿上或脱下衣服，或患者是否有不停地重复活动，或一遍又一遍做事的“习惯”。患者是否有重复性的活动，比如捡东西尤其是有捡垃圾的习惯。

③患者过于烦躁坐立不安，会敲击手指以及反复做一些事情。依次问完上述后提后，可以针对患者异常运动行为的严重程度、频度及该症状引起照料者的苦恼程度来进行询问，并给予评分。

11、睡眠/夜间行为

在进行NPI问卷调查，就异常运动行为等方面问题询问家属时，一般会问患者在家中睡觉好吗？是入睡难还是容易早醒，醒了之后是否能再入睡，还是彻夜不眠。同时需观察患者是否有晚上到处乱走，穿上衣服影响别人睡觉的情况。如果有以上问题，可以根据下图的步骤依次进行询问。

图11.NPI睡眠/夜间行为评估

我们在进行询问患者家属时需要注意以下事项：

①患者是否入睡困难，晚上起床吗？如果患者晚上只起来一到两次上床后又很快入睡，这属于正常现象。患者如果存在晚上来回踱步、做饭等行为，如果有则是存在问题。

②家属也需观察患者是否存在这些情况：晚上总有有叫醒家属的情况；患者晚上醒来穿衣服准备出去，会把此时间段当成早上，而准备出去工作。患者早上醒太早了，比如三点就清醒了，这也是存在的睡眠问题。

③睡眠过多或过少都不行，因此需要询问家属患者白天是否睡眠过多，白天是否有坐着打盹的思睡情况。

依次问完上述后提后，可以针对睡眠/夜间行为的严重程度、频度及该症状引起照料者的苦恼程度来进行询问，并给予评分。

12、食欲和进食障碍

在进行NPI问卷调查，就食欲和进食障碍等方面问题询问家属时，首先问患者的食欲问题（如果患者已成残疾或需要喂食，需要标记为NA），如吃饭怎么样，体重是否有变化，饮食习惯是否有改变等。如果存在上述问题，可以按照下图依次进行询问。

NPI食欲和进食障碍评估

我们在进行询问患者家属时需要注意以下事项：

①首先应询问患者的食欲是否增加或减退，体重是否增加和减退。

②需问患者的进食行为异常，如用餐时家属让患者将饭放在嘴里，但他没有下咽而是吐出来了，或是出现一次往嘴里送入过多的食品等表现。

③观察患者是否有饮食习惯或者行为的改变，如患者特别爱吃甜食或饮料。或者是否存在饮食行为的异常，如每天只吃相同的食物，可能一天早点就是鸡蛋、黄瓜、胡萝卜别的不吃，可能一直能吃半年到一年，到患者认知功能下降特别明显后也许减轻了。

④观察患者是否有异食癖的情况。

依次问完上述后提后，可以针对睡眠/夜间行为的程度，及该症状引起照料者的苦恼程度来进行询问，并给予评分。

通过询问患者家属上述12项，最终得出患者神经精神问卷NPI的评估结果，评分范围为0～144，护理者苦恼分级评分为0～60，0均代表最好，分数越高代表苦恼程度越高。通过NPI评估，可以观察药物治疗、认知训练在精神行为方面是否有改善。同时，照料者的苦恼程度也需多给予关注。通常阿尔茨海默病患者神经精神行为方面的量表虽然较多，但较常使用的还是神经精神问卷NPI。

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