西湖母胎学院 | 胎儿发育异常多学科会诊学术交流会

2023年5月9日“西湖母胎学院|胎儿发育异常多学科会诊学术交流会”上，各位专家就“分享多学科会诊（MDT）相关临床经验”典型病例进行了详细的分析讨论。

一、定义

胎粪性腹膜炎是胎儿时期发生肠道穿孔，胎粪进入腹腔后引起的无菌性化学腹膜炎，在出生后短期内出现腹膜炎和（或）肠梗阻症状，是新生儿及婴儿常见的急腹症之一。

二、病因

妊娠4-6月，胎儿胎粪已形成后，胎儿在子宫内由于某种原因肠道发生穿孔，胎粪进入腹腔而引起的一种无菌性、异物性和化学性腹膜炎。

导致胎儿肠道穿孔的原因尚不清楚，可能与下列因素有关：

·肠管阻塞（肠闭锁、肠狭窄）；

·肠管肌层发育缺陷；

·肠壁局部血运障碍（肠壁肌层缺如、溃疡穿孔）。

三、病理过程

肠道穿孔之后，由脂肪、盐类、消化液，包括胰液所形成的胎粪在腹腔中会形成钙化灶。同时可有无菌性反应，伴随有纤维素渗出。如发生在早期，则有可能自行愈合。大部分胎儿在腹腔内由于膜状组织包括部分肠袢，形成假性囊肿，同时又因大量纤维素的渗出，会造成腹腔广泛粘连。

另一种情况，胎儿在出生以后，肠穿孔还未闭合，在进行肠道喂养或者母乳喂养后，又或者是因空气中的细菌进入消化道，导致腹腔感染，形成化脓性腹膜炎。

总体来说病理类型有以下几种：

·肠穿孔闭合，终生无症状；

·肠穿孔闭合，2-6月时或2-3岁时，轻微的纤维素渗出，肠粘连，有不全梗阻的表现。

·肠管穿孔未愈合，肠内容物不断流入腹腔，囊肿增大，充满腹腔，肠管粘连成团；

·肠穿孔发生于出生前几天，或出生后，胎儿进食，空气及细菌进入，造成气腹，化脓性腹膜炎，死亡率极高。

四、分型及临床表现

1、腹膜炎型

出生后穿孔未闭合，肠道细菌进入腹腔，引发化脓性感染。患儿出生后3-5天发病，会伴有呕吐（呕吐早、频繁，含胆汁）、腹胀（逐渐加重，腹壁发亮，静脉怒张）、便秘（胎粪少或无胎粪）等症状，腹膜刺激征不明显，腹部体诊有时可触及坚硬的钙化块，听诊呈移动性浊音阳性，肠鸣音消失。

（1）局限性气腹型

出生后穿孔未闭合，肠袢周围形成纤维性包裹性胎粪性假性囊肿，内含气体和液体，发展为局限性腹腔脓肿。

临床表现：呕吐、腹胀、便秘相对轻。

见一气液平，膈下无游离气体、有钙化斑。

（2）弥漫性游离气腹型

出生后穿孔还存在，存在细菌性腹膜炎，进展快，可迅速死亡。

临床表现：呕吐、腹胀、呼吸困难。

查体发现腹壁静脉怒张，腹壁水肿，发红，皮肤有花纹，甚至存在中度性休克。

X线：膈下游离气体，巨大气液平，有钙化斑块。

2、肠梗阻型

肠穿孔已愈合、存在广泛肠粘连、肠梗阻表现。儿童期的肠梗阻部分是因为胎粪性腹膜炎所致。

临床表现：呕吐、腹胀、便秘。

主要包含完全性、不完全性或绞窄性肠梗阻，有高位或低位之分，常在新生儿发病或婴幼儿期发病。

五、诊断

产前诊断：B超显示腹腔钙化斑块，核磁显示胎粪性囊肿，同时伴有羊水增多，胎儿存在腹水等表现。

出生后诊断：X线：发现腹腔内钙化斑（为胎粪性腹膜炎特征性的表现），气液腹，肠梗阻等。腹腔穿刺：腹部高度膨隆、呼吸困难、伴有发绀。增强CT可发现少量腹腔游离气体。

六、鉴别诊断

1、新生儿胃穿孔

与腹膜炎症状相似，但无钙化斑。

主要是因为先天性的胃壁肌层缺损所致，常在出生后2-3天发病。出现大量气体进入腹腔，造成膈肌抬高，导致心肺压迫，出现严重的呼吸困难、发绀。除此之外还会出现细菌性的感染，严重的会导致中毒性休克。

X线会观察到有巨大气腹，胃泡消失。

2、新生儿急性坏死性小肠结肠炎

新生儿因肠道感染引起的肠管坏死性疾病，多见于早产儿。常在7-10天发病，主要症状包括高热、呕吐、腹胀等，严重者会存在腹膜炎表现。其在X线下无钙化斑。

七、治疗

胎粪型腹膜炎的治疗分为手术治疗和非手术治疗。如果为不全性肠梗阻，患儿一般情况好，尽量采用保守疗法；如果表现为完全性肠梗阻或弥漫性腹膜炎，应尽早手术治疗。

1、腹膜炎型

应先进行基础治疗，如抗感染、保温、补液、纠正水电解质平衡。对于高度腹胀者，应采取吸氧，及时胃肠减压，必要时先腹腔穿刺，减轻腹腔张力，改善呼吸情况。

·如果找到穿孔部位，就在穿孔部位造瘘，随后再进行长期的引流维持；

·如果找不到穿孔部位，可单纯进行腹腔引流。

2、肠梗阻型

不全性肠梗阻，采用非手术疗法：禁食水、胃肠减压、补液、纠正水电解质失衡；若症状加重，需手术治疗。

完全性肠梗阻或绞窄性肠梗阻：及时手术，广泛粘连的话以接触梗阻为主，不应过多分解粘连。对于钙化斑一般不切除，若易剥离，可切除。若不切除梗阻不能接触，将钙化斑连同肠管一并切除。

八、治疗

1、加强呼吸管理，保持呼吸道通畅；

2、注意保暖，维持室温在25℃-28℃；

3、及时选择有针对性的抗生素治疗；

4、进行营养维持，必要时输注血液、白蛋白。

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