西湖母胎学院 | 胎儿发育异常多学科会诊学术交流会

鲁才娟 产前诊断中心·副主任医师

杭州市第一人民医院

2023年5月9日“西湖母胎学院|胎儿发育异常多学科会诊学术交流会”上,各位专家就“分享多学科会诊(MDT)相关临床经验”典型病例进行了详细的分析讨论。

一、定义

胎粪性腹膜炎是胎儿时期发生肠道穿孔,胎粪进入腹腔后引起的无菌性化学腹膜炎,在出生后短期内出现腹膜炎和(或)肠梗阻症状,是新生儿及婴儿常见的急腹症之一。

二、病因

妊娠4-6月,胎儿胎粪已形成后,胎儿在子宫内由于某种原因肠道发生穿孔,胎粪进入腹腔而引起的一种无菌性、异物性和化学性腹膜炎。

导致胎儿肠道穿孔的原因尚不清楚,可能与下列因素有关:

·肠管阻塞(肠闭锁、肠狭窄);

·肠管肌层发育缺陷;

·肠壁局部血运障碍(肠壁肌层缺如、溃疡穿孔)。

三、病理过程

肠道穿孔之后,由脂肪、盐类、消化液,包括胰液所形成的胎粪在腹腔中会形成钙化灶。同时可有无菌性反应,伴随有纤维素渗出。如发生在早期,则有可能自行愈合。大部分胎儿在腹腔内由于膜状组织包括部分肠袢,形成假性囊肿,同时又因大量纤维素的渗出,会造成腹腔广泛粘连。

另一种情况,胎儿在出生以后,肠穿孔还未闭合,在进行肠道喂养或者母乳喂养后,又或者是因空气中的细菌进入消化道,导致腹腔感染,形成化脓性腹膜炎。

总体来说病理类型有以下几种:

·肠穿孔闭合,终生无症状;

·肠穿孔闭合,2-6月时或2-3岁时,轻微的纤维素渗出,肠粘连,有不全梗阻的表现。

·肠管穿孔未愈合,肠内容物不断流入腹腔,囊肿增大,充满腹腔,肠管粘连成团;

·肠穿孔发生于出生前几天,或出生后,胎儿进食,空气及细菌进入,造成气腹,化脓性腹膜炎,死亡率极高。

四、分型及临床表现

1、腹膜炎型

出生后穿孔未闭合,肠道细菌进入腹腔,引发化脓性感染。患儿出生后3-5天发病,会伴有呕吐(呕吐早、频繁,含胆汁)、腹胀(逐渐加重,腹壁发亮,静脉怒张)、便秘(胎粪少或无胎粪)等症状,腹膜刺激征不明显,腹部体诊有时可触及坚硬的钙化块,听诊呈移动性浊音阳性,肠鸣音消失。

(1)局限性气腹型

出生后穿孔未闭合,肠袢周围形成纤维性包裹性胎粪性假性囊肿,内含气体和液体,发展为局限性腹腔脓肿。

临床表现:呕吐、腹胀、便秘相对轻。

见一气液平,膈下无游离气体、有钙化斑。

(2)弥漫性游离气腹型

出生后穿孔还存在,存在细菌性腹膜炎,进展快,可迅速死亡。

临床表现:呕吐、腹胀、呼吸困难。

查体发现腹壁静脉怒张,腹壁水肿,发红,皮肤有花纹,甚至存在中度性休克。

X线:膈下游离气体,巨大气液平,有钙化斑块。

2、肠梗阻型

肠穿孔已愈合、存在广泛肠粘连、肠梗阻表现。儿童期的肠梗阻部分是因为胎粪性腹膜炎所致。

临床表现:呕吐、腹胀、便秘。

主要包含完全性、不完全性或绞窄性肠梗阻,有高位或低位之分,常在新生儿发病或婴幼儿期发病。

五、诊断

产前诊断:B超显示腹腔钙化斑块,核磁显示胎粪性囊肿,同时伴有羊水增多,胎儿存在腹水等表现。

出生后诊断:X线:发现腹腔内钙化斑(为胎粪性腹膜炎特征性的表现),气液腹,肠梗阻等。腹腔穿刺:腹部高度膨隆、呼吸困难、伴有发绀。增强CT可发现少量腹腔游离气体。

六、鉴别诊断

1、新生儿胃穿孔

与腹膜炎症状相似,但无钙化斑。

主要是因为先天性的胃壁肌层缺损所致,常在出生后2-3天发病。出现大量气体进入腹腔,造成膈肌抬高,导致心肺压迫,出现严重的呼吸困难、发绀。除此之外还会出现细菌性的感染,严重的会导致中毒性休克。

X线会观察到有巨大气腹,胃泡消失。

2、新生儿急性坏死性小肠结肠炎

新生儿因肠道感染引起的肠管坏死性疾病,多见于早产儿。常在7-10天发病,主要症状包括高热、呕吐、腹胀等,严重者会存在腹膜炎表现。其在X线下无钙化斑。

七、治疗

胎粪型腹膜炎的治疗分为手术治疗和非手术治疗。如果为不全性肠梗阻,患儿一般情况好,尽量采用保守疗法;如果表现为完全性肠梗阻或弥漫性腹膜炎,应尽早手术治疗。

1、腹膜炎型

应先进行基础治疗,如抗感染、保温、补液、纠正水电解质平衡。对于高度腹胀者,应采取吸氧,及时胃肠减压,必要时先腹腔穿刺,减轻腹腔张力,改善呼吸情况。

·如果找到穿孔部位,就在穿孔部位造瘘,随后再进行长期的引流维持;

·如果找不到穿孔部位,可单纯进行腹腔引流。

2、肠梗阻型

不全性肠梗阻,采用非手术疗法:禁食水、胃肠减压、补液、纠正水电解质失衡;若症状加重,需手术治疗。

完全性肠梗阻或绞窄性肠梗阻:及时手术,广泛粘连的话以接触梗阻为主,不应过多分解粘连。对于钙化斑一般不切除,若易剥离,可切除。若不切除梗阻不能接触,将钙化斑连同肠管一并切除。

八、治疗

1、加强呼吸管理,保持呼吸道通畅;

2、注意保暖,维持室温在25℃-28℃;

3、及时选择有针对性的抗生素治疗;

4、进行营养维持,必要时输注血液、白蛋白。

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